急性胆囊炎右上腹疼痛-医联

主诉病史

【一般资料】女性,73岁, 【主诉】患者主因"右上腹疼痛10小时"入院；【现病史】患者于入院前10小时突然出现上腹部疼痛，呈持续性，阵发性加重，伴恶心，无呕吐，无胸痛、胸闷，无心慌、气短，无烧心反酸，无周身汗出，无发热、咳嗽、咳痰，无二便异常，于当地诊所诊查告知胆囊疾病，建议赴上级医院进一步诊治，遂急诊来院。现症见：右上腹疼痛，恶心，舌红，苔薄白，脉濡缓。患者自发病以来，神清，精神差，食欲差，二便正常。【既往史】既往"高血压"病史多年，最高达200/110mmHg，未规律服药；否认"心脏病、糖尿病、脑梗塞"病史；否认"肝炎、结核"等传染病病史；无药、食物过敏史，无外伤、手术及输血史，预防接种史不详。

查体辅查

【查体】 T:36.0℃ ,P:70次/分,R:20次/分,BP:200/110/mmhg。神志清，精神差，自主体位，查体合作。周身皮肤粘膜未见黄染，无皮疹、出血点及瘀斑，周身浅表淋巴结未触及肿大，双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口唇无紫绀，颈软，双侧颈静脉无充盈，无颈动脉异常搏动，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率70次/分，律齐，心音正常，未闻及杂音。腹平软，右上腹部压痛明显，麦氏点压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征（+），肠鸣音正常。双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，双侧Babinski征（-）。【辅助检查】腹部CT：胆囊炎不能除外，必要时短期复查或进一步检查；心电图：窦性心律，正常范围心电图；血常规组合(抗凝血):WBC 9.74 10~9//L↑、Neu# 8.20 10~9//L↑、NEU% 84.21 %↑、PLT 287.00 10~9/L。

诊断处理

【诊治经过】入院后给予中医科护理常规，Ⅰ级护理，低盐低脂饮食，心电监护，氧气吸入；治疗上给予鸡骨草胶囊治疗疏肝利胆.清热解毒.用于急.慢性肝炎和胆囊炎、静点"头孢哌酮舒巴坦钠注射液、奥美拉唑注射液、能量合剂、清开灵注射液"以抗感染、保护胃粘膜、补充能量及对症支持治疗；密切观察病情变化。