龟头溃疡2月余，梅毒-医联

主诉病史

【一般资料】男性,55岁【主诉】发现龟头溃疡2月余【现病史】约2月前，患者无明显诱因出现龟头溃疡，当时无发热，尿频，尿急，尿痛症状，当时不好意思去医院就诊，自己口服消炎药治疗，另外局部使用白酒，食盐加水局部清洗，2月来上述症状无好转，为诊治，来我院就诊，门诊以“皮肤溃疡”收住院，发病以来饮食睡眠可，二便正常，体重无明显变化。【既往史】既往体健，否认食物药物过敏史，否认外伤手术史，否认肝炎结核病史，否认疫区疫水接触史，否认高血压糖尿病病史，否认冶游史，无遗传病史。

查体辅查

【查体】 T:36.4℃ ,P:66次/分,R:20次/分,BP:120/75mmhg。发育正常，营养中等，神志清，精神差，步入病房，自动体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官对称，眉毛无脱落，眼睑无水肿，眼球活动自如，结膜正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，耳鼻对称无畸形，未见异常分泌物，唇无发绀，咽无充血，扁桃腺不大，颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线第5肋间外侧约2cm，叩诊心界无扩大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，外生殖器检查发现龟头肿大，冠状沟处可见大小约3*1.5cm溃疡面，表面有脓性分泌物，棉签擦去分泌物无出血，周围如肉芽组织生成。脊柱四肢无畸形，各关节活动正常，双下肢无水肿。生理反射存在，病历反射未引出。

诊断处理

【鉴别诊断】 1梅毒，一般由不洁性生活传染引起，局部除溃疡外还有软下疳硬下疳等，化验梅毒抗体阳性；2龟头癌，局部溃疡会伴有出血，周围淋巴结肿大，可能会出现尿频，尿痛症状，物质活检可以确诊。【诊治经过】入院后给予湿毒清胶囊治疗用于血虚风燥所致的风瘙痒，症见皮肤干燥、脱屑、瘙痒，伴有抓痕、血痂、色素沉、局部清洗，换药，抗感染，去腐生肌等治疗