缺血性心肌病-医联

主诉病史

【一般资料】女性,77岁【主诉】活动后胸闷心悸10年加重3天【现病史】患者自诉10年前活动后出现胸闷、心悸，持续时间2分钟～5分钟，每天发作3-4次，休息可缓解，活动后加重，濒死感，3天前上述症状加重持续性，为进一步诊治来我院就诊，门诊以“冠心病”收入住院，自发病以来，神志清，精神可，睡眠差，饮食差，大小便正常。【既往史】平素体差，有“冠心病病史10余年”，否认高血压、糖尿病病史，否认有“乙肝、结核”等传染病史，无外伤史，无输血、献血史，无药物、食物过敏史，余系统回顾未见异常。

查体辅查

【查体】 T:36.3℃ ,P:110次/分,R:18次/分,BP:130/70/mmhg。发育正常，消瘦，步入病房，自主体位，查体合作。全身皮肤颜色正常，弹性减退，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。口唇无紫绀，腹式呼吸，呼吸频率22次/分，两侧呼吸运动对等，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动未触及，心界未叩出，心率120次/分，律不齐，心尖瓣膜区闻及病理性杂音。全腹软、未触及包块，无压痛、反跳痛，肝、脾未触及，Murphy氏征阴性，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音存在。肛门、外生殖器未查。脊柱呈生理弯曲，活动自如，各棘突无明显压痛，两侧上、下肢肌力：5级，四肢肌张力正常。双下肢无凹陷性水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

诊断处理

【鉴别诊断】风湿性心脏病：风心患者常伴有风湿性关节炎或肌炎病史，风湿性炎症所致的瓣膜损害以二尖瓣狭窄或关闭不全为主，临床可见呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咯血、咳嗽等症状，重度二尖瓣狭窄可有二尖瓣面容，可查心超排除诊断。【诊治经过】入院后给予完善血、心电图等相关检查，给予参芎葡萄糖注射液用于缺血性心脑血管疾病。控制心室率，阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片抗凝抗血小板聚集药物治疗，经过7天治疗，患者自诉无胸闷心悸，今日出院，嘱口服药物巩固治疗。