缺血性心肌病-医联

主诉病史

【一般资料】男性,57岁,农民【主诉】右侧半身不遂2个月，加重1天。【现病史】患者缘于2个月前无诱因出现右侧肢体活动不利，不能行走与持物，偶有头痛、头晕，无视物旋转，无恶心呕吐，无口角偏斜，就诊于青龙县医院，诊断为“脑梗死”，并予以“丁苯酞、舒血宁、奥扎格雷钠”等药物对症治疗，症状好转后出院。1天前患者右侧肢体活动不利加重，不能行走，偶有头晕，昏沉不适，无恶心呕吐，无二便失禁。在家未予治疗，为明确诊治，今入我院治疗。【既往史】有”高血压”病史10余年，最高达“230/110mmHg”，自服“苯磺酸氨氯地平片”等降压药物，血压控制不佳。”冠状动脉粥样硬化性心脏病”病史5年。“否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。

查体辅查

【查体】 T:36.5℃,P:100次/分,R:16次/分,BP:180/90/mmhg。神清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇无紫绀。颈部无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平，腹肌软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。言语流利，记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力减退。双侧瞳孔正大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，肢体运动功能Brunnstrom分期：右上肢III期，右手I期，废用手，腕背伸不充分，右下肢III期，踝背屈未引出。坐位平衡2级，立位平衡1级，肌张力尚可，感觉查体未见异常。右侧巴氏征阳性，左侧病理征阴性。共济检查欠合作。翻身、起坐、穿脱衣、洗漱、进食、如厕、移乘均需介助。【辅助检查】心电图：窦性心律，100次/分，广泛导联缺血性ST-T改变。头颅CT：左侧基底节区腔隙灶，脑萎缩。

诊断处理

【初步诊断】 1.脑梗死（恢复期）右侧偏瘫2.高血压病3级（极高危）3.冠状动脉粥样硬化性心脏病缺血性心肌病【鉴别诊断】（1）脑出血：多有高血压病史，起病急，表现为剧烈头痛，恶心呕吐，肢体瘫痪，意识障碍及局灶神经定位体征，头颅CT可见高密度影。（2）蛛网膜下腔出血：患者起病急骤，数分钟达到高峰，血压正常或略偏高，剧烈头痛，可出现一过性昏迷，脑膜刺激征阳性，头颅CT可见脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征。【诊治经过】入院后完善各项辅助检查。中风护理常规，内科Ⅱ级护理，低盐低脂饮食。予阿司匹林肠溶片口服抗血小板聚集，替米沙坦片、苯磺酸氨氯地平片口服以降压，阿托伐他汀钙片口服以稳定斑块。复治疗予偏瘫肢体综合训练、作业疗法、激光疗法、中频电、拔罐等治疗促进神经肌肉功能恢复，超声联合治疗改善预后。