继发性癫痫，脑外伤后遗症-医联

主诉病史

【一般资料】男性,58岁【主诉】患者因"反复左侧肢体抽动4小时余"入院。【现病史】患者4小时余前无明显诱因下开始出现左侧肢体抽搐，无神志不清，无明显上睑抬起、眼球上窜，面色发绀，无大小便失禁。持续约1分钟，后自行缓解。上述症状反复发作，无明显好转迹象，发作后意识稍有模糊，家人发现后，急送至我院，拟"继发性癫痫"收住入院。病程中，患者无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无黑朦，无眩晕，无视物模糊及眼球运动障碍，无肢体麻木，无饮水呛咳、吞咽困难，无畏寒、发热，无胸闷、心悸，无腹痛、腹泻，食欲及睡眠一般，大便如常。近期无明显体重改变。

查体辅查

【查体】 T：36.6℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：142/74mmHg，一般情况尚可，发育正常，营养中等，神志清晰，精神萎，平车推入病房，查体合作。皮肤黏膜无瘀点瘀斑，无皮疹，无黄染，无蜘蛛痣、肝掌。全身浅表淋巴结无病理性肿大。头形正常，毛发分布均匀。眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳道畅，听力好。鼻道畅，分泌物无增多。口唇不绀，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，乳房无异常增生及包块。胸壁无水肿。两侧呼吸动度均匀，语颤对称，叩诊双肺呈清音，两肺呼吸音粗，未及明显罗音。心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm处。心前区无膨隆，无震颤。心脏浊音界在正常范围。心率每分76次，律尚齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音。无毛细血管搏动征，无枪击音。腹平坦，无脐周静脉曲张及胃肠蠕动波。腹壁软，无压痛、反跳痛、肌紧张。Murphy征阴性，麦氏点无压痛，无包块。肝脾未扪及。肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音每分4-5次，无气过水音。肛门直肠未及明显异常。左侧肢体肌力0级，肌张力稍增高。右侧肢体肌力、肌张力正常，两侧巴氏征未引出。

诊断处理

【诊断依据】（1）患者中老年男性，急性起病。（2）因"反复左侧肢体抽动4小时余"入院。（3）查体：T：36.6℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：142/74mmHg，神志尚清，精神萎，平车推入病房，两眼球无凝视、无震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。颈软，两肺听诊呼吸音粗，未及罗音，心率76次/分，律尚齐，未及病理性杂音。腹平软，无压痛。左侧肢体肌力0级，肌张力稍增高。右侧肢体肌力、肌张力正常，两侧巴氏征未引出。（4）辅检：头颅CT：右侧脑外伤术后。【鉴别诊断】（1）短暂性脑缺血发作：多见于老年人，常有动脉硬化、冠心病、高血压、糖尿病等病史，多表现为缺失症状，肢体抽动不规则，常持续15分钟到数小时。（2）低血糖症：血糖低于2mmol/L可产生局部癫痫样抽动或四肢强直发作，伴意识丧失，常见于胰岛β细胞瘤或长期服降糖药的2型糖尿病患者，该患者随机血糖不低，暂不考虑。【诊治经过】给予杏灵滴丸用于活血化瘀，用于冠心病、心绞痛、脑动脉硬化引起的眩晕。患者反复出现肢体抽动数次，无意识障碍，无眼球上窜，面色发绀，无大小便失禁，无头痛、头晕。查体：T：36℃，神志清晰，精神萎，两眼球无凝视、无震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。两肺听诊呼吸音粗，未及罗音，心率75次/分，心律齐，无杂音。腹平软，无压痛。左侧肢体肌力0级，肌张力稍增高。右侧肢体肌力、肌张力正常。医嘱给予地西泮注射液10mg缓慢静推镇静止惊，继观。