治疗脑出血术后感染-医联

主诉病史

【一般资料】女性,45岁【主诉】脑出血术后一月余伴发热【现病史】患者2月5号因突发神志不清入院，诊断为左侧基底节区脑出血，急诊在全麻下行“颅内血肿清除+去骨瓣减压术”,术后行气管切开，加强抗炎，痰液减少，予封闭气管导管后行康复锻炼。3月18号转康复科康复治疗。患者数天前切口出现脑脊液漏，两天前开始出现发热，最高体温39度，当地医院予对症治疗，效果不明显，遂转我院。急诊拟“脑出血术后感染”收住我科。【既往史】一个月前在我院行“颅内血肿清除+去骨瓣减压术”，否认肝炎、结核等传染病史，既往有高血压史、糖尿病史，一直不规律使用氨氯地平等药物治疗，血压控制不稳定，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

【查体】 T:38.2℃ ,P:102次/分,R:16次/分,BP:161/8/mmhg。一般情况：神志：模糊，面容：无病容，体位：自主，步态：推入，检查合作程度：欠合作。皮肤黏膜：皮疹：无，皮下出血：无，温湿度：正常，水肿：无，肝掌：无，蜘蛛痣：无。淋巴结：全身浅表淋巴结：无肿大。头颈部：左额颞部颅骨缺失，骨窗稍彭隆，切口局部有脑脊液漏，脑脊液偏混浊，巩膜：黄染：无，瞳孔：等大等圆 2.5 mm，对光反射：正常。耳鼻：未见异常。唇：红润，咽：无充血。颈软，颈动脉：搏动正常，颈静脉：正常，气管：见陈旧术口，气管居中，甲状腺：正常，对称，弥漫性，质软，其他异常：无。

诊断处理

【鉴别诊断】 1.肺部感染:主要症状也是发热,但患者往往有咳嗽咳痰黄痰等呼吸道症状胸部,CT检查可鉴别，目前该患者无明显呼吸道症状，考虑可能性不大。 2 脑脓肿:脑内可见占位,周围水肿,往往头痛剧烈,头颅CT及磁共振可鉴别，该患者结合头颅CT检查，目前暂时不考虑。 3、泌尿系感染：由于患者长期卧床，有发生泌尿系感染的可能性，主要表现为尿急尿频尿痛等症状，需要结合尿常规以及尿培养和药物敏感试验排除。【诊治经过】入院后给予杏灵滴丸用于活血化瘀，用于冠心病、心绞痛、脑动脉硬化引起的眩晕。收住我科，患者脑脊液有核细胞计数 966.00 (*10^6/L)；单个核细胞比例 0.12 ；多核细胞比例 0.88 ；潘氏试验阳性 + 。患者脑脊液细胞数高，感染明确，万古霉素抗感染治疗效果不佳，仍有发热症状，切口漏未能愈合，4月3号局麻下行“头部清创+引流术”,手术后引流脑脊液，继续抗感染，患者发热症状逐步消失，头部引流拔除后切口愈合良好。病程中患者有癫痫发作，予抗癫痫治疗。患者血压时有偏高，请心内科会诊后加强用药，目前患者血压基本稳定。脑外科无特殊治疗，拟转康复科继续康复治疗。