治疗脑出血术后感染-医联

主诉病史

女性,45岁,患者2月5号因突发神志不清入院，诊断为左侧基底节区脑出血，急诊在全麻下行“颅内血肿清除+去骨瓣减压术”,术后行气管切开，加强抗炎，痰液减少，予封闭气管导管后行康复锻炼。3月18号转康复科康复治疗。患者数天前切口出现脑脊液漏，两天前开始出现发热，最高体温39度，当地医院予对症治疗，效果不明显，遂转我院。急诊拟“脑出血术后感染”收住我科。

查体辅查

T:38.2℃,P:102次/分,R:16次/分,BP:161/8/mmhg。一般情况：神志：模糊，面容：无病容，体位：自主，步态：推入，检查合作程度：欠合作。皮肤黏膜：皮疹：无，皮下出血：无，温湿度：正常，水肿：无，肝掌：无，蜘蛛痣：无。淋巴结：全身浅表淋巴结：无肿大。头颈部：左额颞部颅骨缺失，骨窗稍彭隆，切口局部有脑脊液漏，脑脊液偏混浊，巩膜：黄染：无，瞳孔：等大等圆2.5mm，对光反射：正常。耳鼻：未见异常。唇：红润，咽：无充血。颈软，颈动脉：搏动正常，颈静脉：正常，气管：见陈旧术口，气管居中，甲状腺：正常，对称，弥漫性，质软，其他异常：无。胸部：胸廓对称无畸形，无反常呼吸，无压痛。肺：呼吸运动：正常，肋间隙：正常，叩诊：清音，听诊：呼吸音：清，啰音：无。心：心尖搏动位置：正常，触诊：震颤：无，叩诊：心浊音界未见异常，听诊：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：正常，柔软，手术瘢痕：无，压痛反跳痛：无，肝肾脏无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音未见异常。肛门直肠：痔核：无。脊柱四肢：脊柱：正常，棘突：无压痛，活动度：正常，四肢：右侧肢体偏瘫，活动少。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。专科情况神志模糊，精神萎，自动睁眼（4），只能发音（2），按吩咐动作（6），GCS：12分，左额颞部颅骨缺失，骨窗稍彭隆，切口局部有脑脊液漏，脑脊液偏混浊，双瞳孔等大等圆，右侧直径约2.5mm，对光反射灵敏，左侧直径约2.5mm，对光反射灵敏，无外耳道出血，无鼻腔出血，眼球活动正常，嗅觉，视力，视野无法查，面部感觉正常，咀嚼有力，双额纹对称，口角无歪斜，粗测听力正常，悬雍垂居中，咽反射正常，吞咽、发音正常，混合性失语，伸舌不合作，颈无明显抵抗，右侧肢体肌张力下降，左侧肌张力正常，左侧肌力正常，右侧肢体肌力约2级。生理反射存在，病理反射未引出。

诊断处理

入院收住我科，患者脑脊液有核细胞计数966.00(*10^6/L)；单个核细胞比例0.12；多核细胞比例0.88；潘氏试验阳性+。患者脑脊液细胞数高，感染明确，万古霉素抗感染治疗效果不佳，仍有发热症状，切口漏未能愈合，4月3号局麻下行“头部清创+引流术”,手术后引流脑脊液，继续抗感染，患者发热症状逐步消失，头部引流拔除后切口愈合良好。病程中患者有癫痫发作，予抗癫痫治疗。患者血压时有偏高，请心内科会诊后加强用药，目前患者血压基本稳定。脑外科无特殊治疗，拟转康复科继续康复治疗。【药品疗效】奥拉西坦注射液适用于脑损伤及引起的神经功能缺失，记忆与智能障碍等症的治疗。

随访讨论

颅内感染是开颅术后的常见的并发症之一，主要表现为不明原因的发热的现象，血常规显示白细胞以及中性粒细胞的明显的增高的现象，该类患者由于长期卧床，所以入院后需要首先进行胸部CT以及尿常规和尿液培养药敏来排除是否有肺部感染或者泌尿系感染导致的发热的可能，排除后一般结合患者的症状体征以及头颅CT结果基本可以明确诊断，一般需要进行脑脊液的检查，脑脊液中有核细胞数明显的增高，考虑感染，首选是进行广谱两联或者三联的抗感染治疗，如果治疗效果不佳需要进行手术切开加引流手术治疗，一般置入12号脑室外引流管，充分引流对于感染的控制是非常有效的，再结合强效的抗感染治疗后，一般患者的感染的症状会在10-15天左右得到有效的控制。出院后需要继续进行康复锻炼，加强护理，以免再次发生感染。