脑出血术后康复治疗思路-医联

主诉病史

左侧肢体活动障碍1月余。 1月余前（2018．06．04）无明显诱因出现左侧肢体无力，不能抓握．不能够取，不能行走，伴有头痛，为持续性胀痛，无恶心、呕吐，无意识障碍，无大、小便失禁等，遂就诊于新乡市中心医院，急诊行头颅CT提示：脑出血。入住重症医学科，住院后逐渐出现意识障碍、呼之不应，当日予以行“颅内血肿清除加去骨瓣减压术”，术中发现“动脉畸形 ”，术后给予脱水降颅压、营养神经等药物使用。神志逐渐转清，病情逐渐稳定。1周后转入普通病房继续药物冶疗。肢体运动功能训练，现患者左侧肢体活动仍然差．并自感左下肢疼痛，以左足底、左侧小腿后侧疼痛明显，为进一步康复治疗遂来我院，以“脑出血左侧偏瘫”收住我科。发病来，饮食、睡眠稍差，大小便基本正常，体重无明显变化。

查体辅查

查体‘T36.6℃ P75次/份 R18次/份Bp113／73mmHg。神志情楚，推入病房，查体欠合作。全身皮肤粘膜无苍白、出血点，未融及浅表淋巴结。口唇红润。胸廓无畸形，呼吸节律正常。双侧呼吸动度均等，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性哕音。心占前区无隆起、凹陷，心率75次份，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。无周围血管征。腹部平软，未触及包块，肝脾肋缘下未触及，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在。专科检查：神志清楚，高级智能活动正常。右侧颞侧颅骨部分缺如，周围可见弧形手术切口，长约20cm，愈合良好，双眼视力粗测正常，视野无缺损，双眼球向各方向运动基本正常，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0cm，对光反射均灵敏，调节反射存在，双侧面部感觉粗测正常，双侧咀嚼肌有力，张口下颌不偏，角膜反射存在，双侧额纹对称，双耳听力粗测正常，伸舌不徧，左侧肢体浅感觉减退，左侧肢体深感觉减退，左侧足底、小腿后侧感觉倒错（轻触觉刺激时出现疼痛）。左侧上肢近端肌力3-级，远端屈指肌力3–級、伸指肌力0级，左侧肢体肌张力稍高，左侧前臂旋转受限，自然位处于旋前，左侧腕关节掌屈，左侧手指屈曲，右侧肢体肌力、肌张力粗侧正常。共济检查左侧完成差（肌力相关）；左侧下肢近端肌力3–级、远端跖屈2+级、背屈2-級，左侧可放置于膝立位，左侧踝关节可自主跖屈及轻度背屈。左侧肢体腱反射较右侧活跃，左侧Babinski征、Chaddock征阳性，右侧跖反射屈性。无脑膜刺激征。Brunnstrom分期左侧上肢、左手均3 期；左側下肢4期。坐位平衡2级，立位平衡1级。头颅CT（2018．06．04，新乡市中心医院）：脑出血。

诊断处理

初步诊断：1.脑出血左侧偏瘫； 2.颅内血肿清除加去骨瓣减压术术后；3．颅内动脉畸形。

随访讨论

1.急性起病 2.以一侧肢体活动障碍为主要症状 3.头颅CT提示脑出血完善常规检查，给予运动疗法、物理因子等康复措施，对症治疗。