扩张性心肌病-医联

主诉病史

【一般资料】性,69岁【主诉】劳力性气喘6年，加重伴双下肢水肿1月【现病史】患者于6年前无明显诱因自觉上楼上坡时气喘，休息后缓解，未在意，症状逐年加重，2015年首次住院治疗好转，诊断不详，院外未规律服药，症状间断加重，气喘，双下肢水肿，乏力，纳差，尿少，口服氢氯噻嗪，1片，每天2次可缓解，症状好转后停药。多次因心衰住院治疗好转。院外未服药。1月前气喘，双下肢水肿加重，在家自服氢氯噻嗪，效不佳，症状无缓解且加重，气喘不能平卧，双下肢膝关节以下水肿，乏力，纳差，尿少，故入院。发病以来，精神萎靡，食纳差，大便次数少，小便量少，无胸痛咯血。【既往史】 2005年患脑出血治疗好转，恢复后生活可自理。高血压病史40年，最高血压180/100mmHg，间断口服卡托普利，尼群地平片，服药不规律。

查体辅查

【查体】 T:37.2℃ ,P:82次/分,R:20次/分,BP:120/81/mmhg。发育正常，营养中等，急性病容，半卧位，喘息貌，全身皮肤黝黑，眼睑无水肿，面部及口唇紫绀，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心界像左侧扩大，心率104次/分，心律不齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平，无压痛，双下肢重度水肿，皮肤黝黑，局部渗出。【辅助检查】心梗三项肌红蛋白 95.26ng/ml 肌钙蛋白正常 B型脑钠肽 >10000pg/ml，肾功能尿酸 751.0umol/l 肌酐 82.0umol/l 尿素 13.05mmoll 电解质正常血常规正常国际标准化比值 1.37 尿微量蛋白 177mg/L 尿常规正常心电图示心房纤颤心脏彩超示全心扩大二尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全肺动脉高压心功能减低

诊断处理

【初步诊断】 1.扩张性心肌病 2.心脏扩大 3.心房纤颤 4.心功能Ⅳ级 5.冠状动脉粥样硬化性心脏病 6.高血压病3级极高危【诊断依据】症状劳力性气喘6年，加重伴双下肢水肿1月。体征急性病容，半卧位，颜面及口唇紫绀，心脏扩大，心率104次/分，心律不齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平，无压痛，双下肢重度水肿，皮肤黝黑，局部渗出。辅助检查心电图示心房纤颤心脏彩超示全心扩大二尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全肺动脉高压心功能减低【鉴别诊断】临床上看到心脏扩大，心律失常，和充血性心力衰竭的患者，首先要做心脏彩超的检查，排除急性心肌炎，该患者病史可以排除，风湿性心脏病，无二尖瓣狭窄及瓣膜病变可以排除。先天性心脏病心脏已排除。【诊治经过】入院后予复方川芎胶囊治疗冠心病稳定型心绞痛属心血瘀、低分子肝素钙皮下注射口服依那普利，阿托伐他汀，螺内酯，华法林，静脉泵入硝酸甘油，呋塞米，患者症状渐好转，尿量增多，水肿减轻，食纳改善，气喘明显减轻，恢复日常活动。