右侧肢体活动不灵伴麻木6年-医联

主诉病史

【一般资料】男性,68岁, 【主诉】右侧肢体活动不灵伴麻木6年，加重2天。【现病史】患者有“高血压病”病史30余年， 6年前出现头痛头晕加重，恶心、呕吐，右侧肢体活动不灵，走路不稳并伴有麻木，当时就医当地医院，住院后完善检查，诊断为“脑梗死”。给予抗凝，调脂，稳定斑块，改善脑部血液循环，促进神经功能恢复等治疗，好转出院。后一直自行服药治疗，间断住院治疗病情较稳定。2天前，感觉头晕加重，无昏迷，恶心，未呕吐，左侧肢体麻木感加重，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹胀及腹泻，在家休息治疗后不见好转，为求进一步检查治疗，来我院，门诊以：“脑梗死”收入院。自发病以来食欲变差，小便较频繁，大便干燥，体重稍减轻。

查体辅查

【查体】 T:36.4℃ ,P:64次/分,R:16次/分,BP:171/88/mmhg。老年男性，发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，表浅淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，睑结膜略苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双外耳道无异常分泌物。鼻外形正常，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈部无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，胸廓对称无畸形，无胸膜摩擦感，双侧呼吸动度均等，无胸膜摩擦感。听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心界不大，心音正常，节律规整，心律64次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部无膨隆，腹软，肝脾肋下未及，未触及包块，无压痛及反跳痛，未叩击移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音5次/分，肛门直肠外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，关节无红肿，左侧活动良好，双足背动脉搏动减弱。

诊断处理

【诊断依据】 1、老年男性，有“高血压病”病史30余年， 6年前出现头痛头晕加重，恶心、呕吐，右侧肢体活动不灵，走路不稳并伴有麻木，2天前，感觉头晕加重，无昏迷，恶心，未呕吐，左侧肢体麻木感加重。 2、“糖尿病史”5年，平时服用“二甲双胍缓释胶囊，阿卡波糖”降糖治疗。 3、查体：BP171/88/mmHg。神志清，精神欠佳，双足背动脉搏动减弱。右侧肢体肌力Ⅳ级，左侧肢体肌力正常，四肢肌张力正常。 4、辅助检查：颅脑磁共振：1、多发腔隙性脑梗死，软化灶，2、缺血性白质病变，3、老年性脑改变，4、椎动脉硬化伴多动脉官腔局限性狭窄，5、椎基底动脉迂曲。血糖：9.76mmol/L.肾功能二（尿）：肌酐2261，β2-微球蛋白1.02，尿微量白蛋白605.3，尿微量ALb/肌酐2355.88。24h尿蛋白定量4988.88mg/24h。【鉴别诊断】 1、脑出血：发病前通常有情绪激动，血压急剧升高，头痛头晕症状明显，可有意识障碍，瞳孔变化，呼吸的变化。颅脑CT及磁共振可明确出血的部位和出血量。 2、颅内肿瘤：起病缓慢，逐渐出现头痛、头晕症状，且逐渐加重，可有神经压迫症状。头颅的CT和磁共振可明确诊断。入院后给予天丹通络胶囊治疗症见半身不遂偏身麻木。