右侧肢体麻木-医联

主诉病史

【一般资料】女性,63岁, 【主诉】右侧肢体麻木无力12小时余，加重伴吐词不清1小时余【现病史】患者于12小时余前准备睡觉时未感特殊不适，于今晨4点30起床时感右侧肢体麻木无力，可独立行走，伴头晕，无恶心呕吐，无头痛，无胸闷胸痛，1小时余前患者感右侧肢体无力较前加重，不能独立行走，伴吐词不清，伴头晕，伴恶心呕吐，呕吐胃内容物1次，院外未行特殊处理，急来我院就诊，收治我科治疗。起病来，患者精神欠佳，大小便正常，体力下降，体重未见明显增减。【既往史】否认高血压糖尿病心脏病史。左下肢曾因外伤行手术治疗，内有钢板。20余天前患者有发作性右侧肢体麻木，曾于云梦县某中医院就诊，具体不详。

查体辅查

【查体】 T:36.2℃ ,P:77次/分,R:17次/分,BP:139/82/mmhg。意识模糊，吐词欠清晰，精神差，左侧眼睑下垂，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔1.5mm，右侧瞳孔2.0mm，对光反射迟钝，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，心律齐，无杂音，腹软，肝脾肋下未及，伸舌右偏，示齿口角向左侧歪斜，左侧肢体肌力5级，右上肢肌力1级，右下肢肌力2级，右侧病理征（+）。【辅助检查】门诊资料: 入院急行颅脑CT临时报告示脑萎缩。入院(2019-07-29)血常规:白细胞 11.0 10^9/L↑、红细胞 3.96 10^12/L↓、红细胞压积 37.5 %↓、中性细胞数 8.55 10^9/L↑、中性细胞比率 77.40 %↑、淋巴细胞比率 17.40 %↓。(2019-07-29)凝血全套:凝血酶时间 18.20 s↑、纤维蛋白原 1.68 g/L↓。(2019-07-29)肝功能:总胆红素 28.3 umol/L↑、间接胆红素 25.8 umol/L↑。(2019-07-29)电解质:钾 3.36 mmol/L↓。(2019-07-29)血脂:甘油三酯 1.77 mmol/L↑。(2019-07-29)尿常规:潜血 +- 、蛋白质 +- 、白细胞 1+ 、镜检红细胞 28 /ul↑、镜检白细胞 28 /ul↑。肾功能、同型半胱氨酸、血糖、心肌酶谱未见明显异常。入院2019.07.30复查颅脑CT示1、左侧丘脑区低密度影，考虑脑梗塞可能；2、左侧丘脑区陈旧性病灶；3、脑萎缩；入院颅脑CTA示：1．左侧大脑中动脉M1段及左侧大脑后动脉P1段闭塞，伴侧枝血管形成；2．右侧大脑后动脉约P2段局限性小狭窄；3．椎动脉走行迂曲；4．右侧大脑前动脉起始部后缘小瘤样凸起，建议定期复查或必要时行DSA检查排除微小动脉瘤或后交通动脉起始部可能。2019.08.05颅脑CT示1、左侧丘脑区脑梗塞及治疗后改变：2、脑萎缩；入院心脏彩超示1.主动脉瓣返流（轻度）；2.左室舒张功能减低。颈部血管彩超示双侧颈动脉内中膜增厚伴右侧斑块。

诊断处理

【诊断依据】根据病史临床表现及辅助检查可诊断。 1，起病急骤：中年以上的高血压或动脉硬化患者，静息状态或睡眠中急性起病——本患者起床时感右侧肢体麻木无力，可独立行走，伴头晕，无恶心呕吐，无头痛，无胸闷胸痛，一小时后右侧肢体无力较前加重，不能独立行走，伴吐词不清，伴头晕，伴恶心呕吐，呕吐胃内容物1次。 2、患者有神经系统体征：右侧肢体麻木，吐词不清。 3、20天前有发作性右侧肢体麻木病史。 4、脑CT扫描或MRI检查：左侧丘脑区低密度影，考虑脑梗塞可能；2、左侧丘脑区陈旧性病灶；3、脑萎缩；入院颅脑CTA示：1．左侧大脑中动脉M1段及左侧大脑后动脉P1段闭塞，伴侧枝血管形成；2．右侧大脑后动脉约P2段局限性小狭窄；3．椎动脉走行迂曲；4．右侧大脑前动脉起始部后缘小瘤样凸起。【鉴别诊断】本病需与以下疾病鉴别： 1、脑出血：有时脑梗死与小量脑出血的临床表现颇为相似，极易混淆。大面积脑梗死的临床症状可与脑出血类似，在所有的鉴别要点中，起病状态和起病速度最具有临床意义。头颅CT/MRI检查均可确诊。 2、脑栓塞：起病急骤，常有心脏病史，有栓子的来源，如风湿性心脏瓣膜病、心内膜炎、心房纤颤等。 3、颅内占位病变：某些硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿等也可呈卒中样发病，出现偏瘫等局限性神经功能缺失症状，有时颅内压增高征象，特别是视乳头水肿并不明显，可与脑梗死混淆，CT/MRI检查不难鉴别。【诊治经过】 1、完善相关铺检。2、该患者考虑为后循环梗塞，预备静脉溶栓。3.扩管、改善循环、降脂等对症支持治疗。4.依据病情变化调整医嘱，并向家属交代病情患者病情可能进行性加重甚至危及生命。入院后结合患者症状，体征及颅脑CT情况考虑患者为后循环梗塞，予以天丹通络胶囊治疗症见半身不遂偏身麻木、静脉溶栓治疗，复查颅脑CT未见出血，尿激酶静脉溶栓24小时后予以抗血小板、扩管、护脑等对症支持治疗。患者病情好转后强烈要求出院。