不稳定性心绞痛-医联

主诉病史

【一般资料】男性,,53岁, 【主诉】发热1天。【现病史】 1天前患者因“受凉”后出现发热，最高温度至38.5℃，无寒战，无胸闷、无憋喘，无呼吸急促，无咳嗽咳痰，无胸痛，无大汗，无肢体活动障碍，后患者诉捂汗后体温下降，家属送至我院急诊科，检验结果示：血常规：白细胞计数9.38*10^9/L；生化：谷草转氨酶222U/L，于观察室补液对症支持治疗，昨夜未诉发热，患者现诉纳差，无反酸，无恶心、呕吐，无咳嗽咳痰，无胸痛、胸闷，为进一步治疗，以“发热待查”收入病房。患者自发病以来，精神尚可，睡眠一般，饮食正常，大小便无异常，体重无明显改变。【既往史】 “既往因“急性非ST段抬高型心肌梗死”2018-05-07于我院急症下行冠状动脉造影示RCA自中段发出后完全闭塞，行血栓抽吸及冠脉内溶栓术，术后口服阿司匹林50mgqd、泰嘉50mgqd、依姆多30mgqd、雅施达2mgqd、尼可地尔5mgbid，否认肝炎及其他传染病史，无重大外伤史及输血史，未发现药物及食物过敏史，预防接种史不详

查体辅查

【查体】 T:36.5℃,P:72次/分,R:21次/分,BP:128/89/mmhg。患者老年男性，发育正常,营养中等,清楚,自主体位，检查合作。全身皮肤无黄染、无瘀点、无出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅发育正常，毛发分布均匀，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射及调节反射存在，耳、鼻无异常，口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。双肺呼吸音粗，无干、湿性啰音。心前区无隆起及凹陷，心界无扩大，心率70次/分，节律规整，各瓣膜听诊区无闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无压痛，无反跳痛。肝、脾肋下未触及，Murphy's征阴性，肝、肾区无叩痛，肠鸣音无亢进，移动性浊音阴性。脊柱无畸形，四肢无畸形，双下肢无水肿。双下肢足背动脉搏动正常。肱二头肌反射正常，膝腱反射正常，腹壁反射正常。巴氏征阴性，布氏征阴性。

诊断处理

【鉴别诊断】 1.感染性心内膜炎：患者常有间歇性发热，可见肢端末梢时有疼痛或瘀点瘀斑，听诊心脏有心脏杂音性质改变或无杂音，患者无新出现杂音，做心脏彩超以辅助诊断。2.病毒感染：如EB病毒感染，常见发热、咽痛、皮疹、肝功能异常，可累及肾脏，致造血系统异常，查外周血涂片，可进一步做EBV-DNA检测以辅助诊断。【诊治经过】完善相关检查：血生化、心电图等进一步确诊及明确各项危险因素。给予口服复方川芎胶囊治疗活血化瘀、通脉止痛、左冠状动脉前降支近段植入支架一枚。给予保肝、抗炎、抗血小板聚集、抗凝、调脂稳定斑块、改善心肌供血及对症治疗，