主诉 病史

【一般资料】 女性,62岁 【主诉】 反复发作性头痛2年 【现病史】 患者缘于2年前无明显诱因下出现头痛，发作频率不等，多在寒冷季节明显，每次持续约数秒钟，位于左侧颞部，表现为钻痛，尚可忍受，过后可自行缓解，无明显加重及缓解因素，无伴畏光、流泪、结膜充血、流泪、流汗、恶心、呕吐、头周紧箍感等。曾就诊于当地诊所，予补液、止痛药物（具体不详）后可逐渐好转，但仍有间断发作，位于头顶部、枕部等。3天前患者自觉头痛发作频率较前明显增多，就诊于深圳市广生医院，查颈椎及头颅CT示颈椎椎间盘突出，左侧基底节区散在局灶性缺血灶，予相关治疗（具体不详），自觉无明显缓解。今为求进一步诊治，遂来我院门诊就诊，门诊拟“头痛查因：血管性？紧张性？”收住我科。患者自起病以来，精神、胃纳、睡眠一般，大小便如常，近期体重未见明显减轻。 【查体】 T:36.1℃,P:70次/分,R:20次/分,BP:130/80mmhg。神清，构音清晰，时间、地点、人物定向力正常及远、近记忆力、判断力、理解力、计算力正常，自知力存在，情绪正常。颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。头颈面部及脊柱、四肢无畸形，头部无压痛，无强迫头位，听诊无血管杂音。粗测嗅觉及远、近视力正常，视野无缺损。眼底检查：视乳头边界清晰，动：静脉=1：3。眼睑无下垂，眼球位置居中，各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直、间接对光反射灵敏，调节、辐辏反射存在。颜面部痛温触觉正常，张口无偏斜，咬颞肌有力，角膜反射正常。未见面肌抽搐，眼裂对称，双侧额纹、鼻唇沟无变浅，舌前2/3味觉存在。粗测听力正常，Rinne试验双侧均阴性，Weber试验居中。发音正常，无饮水呛咳、吞咽困难，软腭上抬有力，悬雍垂居中,咽反射正常,舌后1/3味觉存在。转颈、耸肩对称有力。口腔中舌位居中,伸舌无偏斜，未见舌肌萎缩及纤颤。 【诊治经过】 治疗上予以普瑞巴林胶囊控制神经痛，复方曲肽注射液营养神经，丹参注射液改善循环，立普妥降至稳定斑块，抗血小板聚集等治疗。