主诉 病史

【一般资料】 女性,52岁 【主诉】 腰痛二年余，加重伴下肢酸胀麻木十天 【现病史】 患者自诉约二年前无明显诱因出现腰部酸胀疼痛，弯腰活动尚可，久站及久坐时尤甚，偶感下肢酸胀麻木不适，无乏力，无恶心呕吐，无胸闷呼吸困难，无尿频尿急，无腹泻便秘，十天前感麻木症状加重，遂来我院求治，门诊以"腰椎间盘突出症"收住我院疼痛康复科。起病来，精神一般，饮食睡眠正常，大小便可，体重无明显改变。 【查体】 T:36.7℃,P:88次/分,R:22次/分,BP:121/60/mmhg。神志清楚，平静面貌，步入病房。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹平软，肝脾未及，未扪及包块，全腹无压痛、反跳痛，肝浊音界正常，双肾区无叩击痛，肠鸣音可。腰椎生理曲度变浅，椎体无压痛、叩击痛，腰4.5椎体棘突左旁及臀部肌附着点压痛明显，大腿外侧及小腿后侧酸胀，伴双下肢麻木，肢体肌力肌张力正常，直腿抬高试验阴性，四字试验阴性。 【诊治经过】 诊疗计划1.完善相关常规检查，如：腰椎CT、血尿常规、血生化等；2.给予脱水、活血、电针、电运动等治疗，3.注意患者体征变化情况，根据患者病情调整下步治疗方案。入院完善相关检查，予以脱水、活血、电针、直流电等对症支持治疗。6天后病情好转，强烈要求出院。出院情况：患者诉腰痛好转，麻木较前缓解，一般情况可，现患者诉个人原因要求出院，告知患者病情尚未稳定，容易反复发作及进行性加重可能，劝告无效，予以办理出院。出院医嘱：1.卧床休息，避风寒，勿劳累，腰部保暖。2.定期复查，坚持治疗，不适随诊。