女性反复腰痛4年余治疗-医联

主诉病史

入院情况:患者以“反复腰痛4年余。”为主诉入院。 (未见单)。

查体辅查

查体:脊柱无侧弯，无后突畸形，皮肤无破溃。颈、胸椎生理弯曲存在，活动自如，相当于11-12水平棘突间及棘旁压痛、叩击痛:腰椎生理弯曲变直，L4-5棘突间及棘旁压痛、叩击痛。腰椎活动受限。左侧直腿抬高试验(-)，加强试验(-),右侧直腿拾高试验(-) ,加强试验(-),挺腹试验(-),双侧跟臀试验(一)。四肢肌张力正常，双上肢肌力5级，双下肢肌力5级，马鞍区及余肢感觉未见明显异常。双侧肱二头肌、肱三头肌、桡反射正常，膝腱反射、踉腱反射活跃，病理征未引出。辅助检查;当地医院腰部CT平扫示:腰椎间盘膨出

诊断处理

入院诊断: 1. 脊柱骨折2. 骨质疏松3. 高血压诊疗经过:入院后完善相关检验检查:血常规尿常规粪常规、常规生化全套、凝血全套、CRP、ESR均未见明显异常。乙肝(-)、丙肝(-)、梅毒(-)、HIV(-)。2019-06-11腰椎正侧位片1.腰椎退行性变。2. L4、T11、12椎体压缩性改变。2019-06-11 常规心电图检查:完全性右束支传导阻滞。2019-06-11 腰椎MRI平扫: 1. 腰椎退行改变。2.L1、 L4椎体急性压缩性骨折。3. T11、T1 2陈旧性压缩性骨折。4. 腰椎椎体多发脂肪沉积。5. T11、T12、L3椎体许莫氏结节。6. L5-S1椎间盘突出。未见明显手术禁忌征，遂于2019. 06. 12在局麻下行“经皮穿刺椎体成形(L1、L4)”，术顺，术后予镇痛、保胃等治疗，目前患者恢复良好，今患者及家属要求出院，嘱其出院相关注意事项，经上级医师同意后予办理。

随访讨论

出院情况:患者一般情况良好，腰背痛较前明显缓解，查体:神清，生命征平稳，手术切口敷料干燥，无渗血渗液。出院诊断: 1.腰椎压缩性骨折(L1、L4) 2.骨质疏松3. 高血压4.完全性右束支传导阻滞