反复腰痛6年余-医联

主诉病史

主诉：反复腰痛6年余。现病史：患者2012年无明显诱因出现腰骶部疼痛，伴晨僵、右髋部疼痛，逐渐加重，以久坐、晨起时明显，遂至湘雅医学院附属第三医院风湿免疫科就诊，诊断为“强直性脊柱炎”，予“益赛普、止痛药”（具体不详）等对症治疗后症状缓解，后患者未规律返院复查。2016年患者感腰骶部疼痛较前加重，遂至我院就诊，予“消炎止痛”（具体不详）等对症治疗后患者症状缓解，但未规律服药、复查。 2017年患者再次出现腰骶部疼痛较前加重，返院就诊，予“消炎止痛”（具体不详）等治疗后，症状缓解。现患者腰骶部疼痛加重，晨起时明显，伴晨起腰部僵硬感，持续约1小时，活动后上述不适有所缓解，伴双臂疼痛，伴跛行，遂至我院就诊，门诊拟“腰痛查因：强直性脊柱炎？”收入我科。起病以来，患者无畏寒、发热，无咳嗽、咯痰，无皮疹、红斑，无咽痛、口腔溃疡，无光过敏、脱发，无口干、眼干，无肢端发作性青紫，无肢体乏力，无浮肿、泡沫尿，精神、食欲、睡眠可，二便正常。体重未见明显变化。既往史：平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.6℃,P:80次／分,R:16次／分,BP:118／79mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率80次/分，律齐，腹壁平软，无压痛反跳痛，未扪及包块，肾区无叩痛。双下肢无浮肿。专科情况：全身皮肤未见皮疹、瘀斑、出血点。全身浅表淋巴结未及肿大。右髋活动受限，余四肢各关节未见肿胀，无压痛，活动无受限。脊柱无畸形，生理弯曲存在，腰部、颈部活动无受限。双侧4字试验阳性，双侧浮髌试验阴性，骨盆挤压试验阴性，直腿抬高试验阴性。指地距25cm，枕壁试验阴性（枕壁距0m）。改良schober试验6cm。足跟腱附着处无压痛。四肢肌力、肌张力正常。诊治经过：入院查：2018-12-21 血常规:白细胞(WBC)10.85×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值(NE #)8.52×10^9/L↑，中性粒细胞比率(NE)0.7850↑，单核细胞绝对值(MONO#)0.84×10^9/L↑，嗜酸性粒细胞比率(EO)0.00↓，红细胞体积分布宽度(RDW-CV)12.00%↓。血沉24mm/h↑。血生化: AST/ALT0.58↓，高密度脂蛋白(HDL-C)0.63mmol/L↓。尿常规:白细胞(WBC)33.50/μL↑，比重(SG) 1.036↑。T-SPOT:ESAT-6抗原孔斑点数(ESAT-6)：5个孔灰区。感染八项检测:抗乙型肝炎病毒核心抗原抗体(Anti-HBcAb)2.59S/CO，抗乙型肝炎病毒表面抗原抗体(Anti-HBsAb)463.08IU/mL↑。心电图： 1、窦性心律 2、大致正常心电图。胸部正、侧位+骨盆正位+骶髂关节双斜位：1.心肺膈未见异常。2. 双侧骶髂关节、右髋关节、右股骨大转子改变，符合强直性脊柱炎。髋关节磁共振平扫＋增强扫描,骶髂关节磁共振平扫＋增强扫描：1、双侧骶髂关节改变，符合强直性脊柱炎。 2、右侧股骨大转子及邻近肌肉信号异常，考虑炎症改变，请结合临床。

诊断处理

出院诊断：强直性脊柱炎予洛索洛芬钠片抗炎止痛、兰索拉唑肠溶胶囊护胃，绿叶祛风除湿等治疗，