劳力性心绞痛-医联

主诉病史

【一般资料】男，62岁【主诉】阵发性胸部闷痛，活动后气短3天【现病史】该患于入院3天前活动中出现胸部闷痛、气短症状，经休息胸痛及气短症状逐渐缓，自服硝酸甘油未缓解。今来诊，查心电图示：窦性心律、轻度ST段压低。诊断为“冠心病-心功能不全”，为系统治疗而入院，自患病以来无剧烈胸痛，无恶心呕吐，现症见：阵发性胸部闷痛、活动后气短、乏力，饮食一般，睡眠正常，小便正常。【既往史】否认高血压、冠心病病史。无肝炎、结核等传染病病史，无外伤、手术及输血史，无药物过敏史。

查体辅查

【查体】查体：体温：36.4℃脉搏：84次/分呼吸：18次/分血压：120/90mmHg神清语明，发育正常，形体适中，扶入病室，查体合作，全身皮肤粘膜无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常，未触及包块，无压痛。双眼球向个方向运动自如充分，巩膜无黄染。双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常,口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音胸廓双侧对称，无畸形。双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。无胸膜摩擦音。心音钝,节律规整，心率84次/分,未闻及额外心音，未闻及瓣膜杂音，无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀。

诊断处理

【鉴别诊断】 1、主动脉夹层：疼痛性质更剧烈，持续不缓解，常伴血压升高，超声及CTA检查可以鉴别。2、心脏神经症：疼痛部位不固定，症状常出现在劳累之后，而不是在劳累时出现，常在深吸一口气之后症状好转，心电图无特异性改变，心肌酶学不升高【诊疗经过】予内科二级护理。低盐低脂饮食，血压日一次测。完善相关入院检查，详查动态心电图、胸CT、心脏彩超、肝胆脾胰超声以明确诊断。配合静脉静滴0.9%氯化钠注射液100ml静点,参麦注射液60ml每日1次静点；0.9%氯化钠注射液100ml静点,苦碟子注射液20ml每日1次静点；抗血栓：拜阿司匹灵100mg每日1次口服。抗动脉硬化：阿托伐他汀片10mg每日1次口服。【药品疗效】硝酸异山梨酯注射液主要适用于心绞痛和充血性心力衰竭的治疗。