主诉 病史

主诉：胸痛1月余。 现病史：患者缘于1月前无明显诱因出现出现活动后胸闷,伴气促、乏力,无呼吸困难、胸痛,无发热、心悸,无咳嗽、咳痰,无头晕、头痛,无恶心、呕吐,无晕厥、意识不清、二便失禁,无双下肢水肿, 无全身水肿、颜面部水肿,无大汗、腹痛、腹泻,无呕血、黑便,每次发作持续10分钟,休息后症状可缓解。患者未予重视,未予就诊,后症状反复出现多次，患者及家属为进一步诊断、治疗,遂来我院就诊,门诊拟“心绞痛”收入我科。本次发病以来,食欲尚可,精神休息差,体力尚可,体重无明显变化,大便正常,小便正常 既往史:平素有冠心病病史多年,2014年于广州军区总医院行PTCA及支架植入术,术后服用“阿司匹林、波立维、立普妥、琥珀酸美托洛尔”等治疗,有“高血压”4年余,服用“络活喜”降压治疗,血压控制尚可。否认糖尿病等慢性疾病,否认急性传染病史,幼年曾接种疫苗,已多年未接受预防接种。否认曾患其他系统疾病,否认外伤手术史,否认食物及药物过敏史,否认输血史 个人史:出生于广东汕尾市,长期居留于户籍地,无疫水接触史、未到过疫区。吸烟史饮酒史。无长期工业毒物,粉尘,放射性物质接触史。否认不洁性交史。 婚育史:已婚已育 家族史:家族中无类似患者 

查体 辅查

入院查体:体温:36.2℃,脉搏:60次/分,呼吸:15次/分,血压:142/82mmHg。神志清楚,自动体位。 发育正常,营养中等,体型为均称型。精神状态可。表情疲惫,步态稳健,对答切题,查体合作。全身皮肤无黄染,无皮疹、皮下出血,无皮下结节、瘢痕,毛发分布正常,全身或局部浅表淋巴结未触及。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动正常,心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间,左锁骨中线内侧1.0cms,搏动范围直径约为2cm,心前区无震颤或异常搏动,无心包摩擦感。叩诊心界不大。心率60次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双侧桡动脉搏动无异常,双侧股动脉、足背动脉搏动无异常。未查到明显异常血管杂音及周围血管征。双下肢无水肿。 辅助检查：

诊断 处理

初步诊断:1.劳力型心绞痛   2.冠心病支架植入术后心功能I级   3.高血压2级  很高危组 诊治经过:入院完善相关检查检验,血超敏C反应蛋白( HSCRP)3.3mg/L。谷氨酰基转移酶(GT)63IU/L,肌酸激酶(CK)202.3IUL。血常规、尿常规、大便常规 肝功能、肾功能、肿瘤标志物、甲状腺功能、心梗心衰指标、传染病八项、凝血功能未见明显异常。糖化血红蛋白.(HbA1c.%)6.5%。心电图:窦性心动过缓,T波改变。胸片:心、肺、膈未见异常。心脏彩超:左房腔增大。颈动脉彩超:双侧颈动脉内膜粗糙增厚,多处附壁斑块形成。予抗血小板聚集、降脂、控制血压、营养心肌、丹参注射液改善心血管微循环等对症治疗。无明显禁忌症,于2018-03-23行选择性冠状动脉造影提示:右冠近段完全闭塞,右冠细小。前降支近段支架内再狭窄,最重达75%。左旋支主支远段闭塞,钝缘支及主支未见狭窄。 出院情况:患者神清,精神可,睡眠可,食欲可,胸闷症状改善 

随访 讨论

出院诊断:1.劳力型心绞痛   2.冠心病支架植入术后心功能II级  3.高血压2级  很高危组  4.颈动脉斑块形成  出院医嘱:注意休息,低盐低脂低胆固醇饮食;监测血压心率,按医嘱服药,我科及胸外科随诊;不适时随诊 出院带药: 波立维片 75mg 口服 1/日   拜阿斯匹林片 0.1g 口服 1/日                 立普妥片 20mg 口服 1/日 (21点)    络活喜片 5mg 口服 1/日                琥珀酸美托洛尔缓释片  23.75mg 口服 1/日   潘妥洛克肠溶片  40mg  口服  1/日。