冠心病劳力性心绞痛-医联

主诉病史

【一般资料】男 58岁【主诉】阵发性胸骨后疼痛伴胸闷3天，加重1天. 【现病史】患者于3天前无明显诱因出现阵发性胸骨后疼痛伴胸闷及心悸症状，自行口服丹参滴丸，症状略减轻，今日上述症状加重，故来诊，为求进一步诊治，门诊以“冠心病-心绞痛”收入院。病来无发热，无咳嗽，无剧烈胸痛等。现症见：阵发性胸骨后疼痛，气短，胸闷，心悸，饮食、睡眠差，二便正常。【既往史】 “高血压病”病史10年，最高达180/90mmhg;平素口服苯磺酸氨氯地平片5mg日一次口服,血压控制良好；否认糖尿病病史，否认吸烟史；否认饮酒史，否认肝炎，结核等传染病史，否认外伤，否认输血史，预防接种史不祥。

查体辅查

【查体】体温：36.8℃脉搏：86次/分呼吸：18次/分血压：150/100mmHg神清语明，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常，未触及包块，无压痛。双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常,口唇无发绀，舌质暗红，苔白，脉细弱无力，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉未充盈，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音胸廓双侧对称，无畸形。双肺呼吸音粗,未闻及干湿罗音。无胸膜摩擦音。心音钝,律齐，心率86次/分,未闻及额外心音,未闻及瓣膜杂音，无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无浮肿。四肢肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。

诊断处理

【鉴别诊断】主动脉夹层：疼痛性质更剧烈，持续不缓解，常伴血压升高，超声及CTA检查可以鉴别。【诊疗经过】内科二级护理，低盐低脂饮食，留陪护一人，日二次测血压。配合静滴0.9%氯化钠注射液150ml，苦碟子40ml日一次静点，降压，稳定血管斑块及抗血小板聚集药物。【药品疗效】硝酸异山梨酯注射液主要适用于心绞痛和充血性心力衰竭的治疗。