脑梗死后遗症-医联

主诉病史

【一般资料】男性,45岁, 【主诉】精神萎靡纳差1月余【现病史】患者1月前无明显诱因出现精神萎靡，偶有躁狂，睡眠时间进行性增加，伴肢体乏力进食减少，无意识丧失，无肢体抽搐，无发热畏寒咳嗽咳痰，无呕血咯血，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，曾在我院住院治疗（予以活血化瘀保护脏器功能营养支持等），症状好转出院；出院后未正规治疗服药，仍精神差进食少，今家人为求进一步治疗遂来我院就诊，门诊拟"脑梗塞"收入我科，发病来患者精神欠佳不能交流，无发热畏寒、呕血咯血、四肢抽搐，二便失禁。【既往史】自幼失语，活动欠利（具体不详），近期因视物不清在我院住院治疗，发现帕金森综合症、糖尿病半月，近期自服阿司匹林辛伐他汀美多巴胰岛素等。

查体辅查

【查体】 T:36.5℃,P:60次/分,R:20次/分,BP:160/90/mmhg。发育正常，营养中等，精神萎靡，不能交流，推入病房，查体欠合作，全身皮肤、黏膜无黄染、无破溃出血，无瘀点瘀斑皮疹，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，d≈3.0mm,对光反射存在，口唇无紫绀，无明显异味，伸舌居中，口鼻内无异常分泌物；颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，两肺呼吸音低，未及明显干湿性罗音，心率60次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音。腹平软，无腹壁静脉曲张，无包块，叩呈鼓音，胃脘轻压痛无反跳痛，未及胃肠型蠕动波，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音正常无亢进。脊柱四肢无畸形，右侧肢体肌力5-级，肌张力不高，偶有肢体不自主震颤，温痛觉正常，深浅反射存在，双下肢无浮肿，右侧巴氏征（+）。

诊断处理

【鉴别诊断】 1、脑出血：常有高血压病史，发病更急，数分钟或数小时内出现局灶神经缺损症状，常有头痛、呕吐等颅内压增高症状及不同程度的意识障碍。头颅CT有助于鉴别。2、颅内占位：硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿等发病也较快，出现头晕头痛多与颅内压变化有关，常呈进展性，可有"头痛、呕吐、视乳头水肿"颅内压升高典型表现。可行头颅CT或MRI鉴别。3、短暂性脑缺血发作：一过性的肢体活动异常，亦可有头痛头晕，恶心呕吐，查颅脑CT可无异常；【诊治经过】完善相关检查，血生化、心电图、TCD等进一步确诊及明确各项危险因素。给予阿司匹林抗凝抗血小板聚集，活血化瘀，改善微循环，美多巴改善肢体症状、雷贝拉唑护胃、营养神经，平稳控制血压、胰岛素血糖，调脂，及对症治疗好转出院。【药品疗效】磷酸肌酸在肌肉收缩的能量代谢中发挥重要作用。它是心肌和骨骼肌的化学能量储备，并用于ATP的再合成，ATP的水解为肌动球蛋白收缩过程提供能量。氧化代谢减慢导致的能量供给不足是心肌细胞损伤形成和发展的重要因素。磷酸肌酸水平不足在心肌收缩力和功能恢复能力的损伤中具有重要的临床意义。实际上，在心肌损伤中，细胞内高能磷酸化合物的数量，与细胞的存活和收缩功能恢复能力之间存在紧密关系。所以保持高能磷酸化合物的水平成为各种限制心肌损伤方法的基本原则，同时也是心脏代谢保护的基础。