脑梗死后遗症-医联

主诉病史

【一般资料】男性,60岁,农民【主诉】间断头晕4年加重伴走路不稳3天入院。【现病史】入院前4年无明显诱因出现头晕症状无头痛、恶心、呕吐,无视物旋转,无发热,无肢体活动障碍及言语障碍等,在当地卫生院以“脑梗死”静点药物(具体名量不详)治疗,症状减轻。而后在家口服药物(具体名量不详)治疗,症状时轻时重。近3天来,患者上述症状加重,同时伴走路不稳,在家未行特殊处理,为进一步诊治,急来我院。查头CT示:右侧小脑软化址。故以“脑梗死后遗症”收入院。【既往史】有高血压病史5年,一直口服药物(具体名量不详),控制可,否认冠心病、糖尿病病史。

查体辅查

【查体】 T:36.7℃,P:92次/分,R:19次/分,BP:146/84mmhg。双肺呼吸音粗,两肺未闻及干湿性啰音。心率92次/分,律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,无压痛及反跳痛,双下肢无水肿。神经系统:神志清楚,言语流利,言语流利,精神可。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,无眼震。伸舌居中,示齿口角无歪斜,双侧鼻唇沟无变浅。吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双Hoffmann征(-)、Babinski征(-)。脑膜刺激征:颈无抵抗,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。【辅助检查】头CT示:右侧小脑软化灶。胸片示:支气管炎。

诊断处理

【初步诊断】 1.脑梗死后遗症2.高血压3级3.支气管炎。【鉴别诊断】脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。【诊治经过】给予内科一级护理,低脂饮食,静点脉络宁以活血化瘀、胞磷胆碱酯钠以营养脑细胞等,已送检血尿便常规、血糖、血脂、电解质、肝肾功能等,待结果。【临床诊断】 1.脑梗死后遗症2.高血压3级3.支气管炎。

随访讨论

【分析总结】脑梗死包括脑血栓的形成、脑栓塞、间歇性梗塞等疾病，它主要临床表现会有一些，一个是神经功能障碍、运动功能障碍、口角歪斜、偏侧肢体的偏瘫