膝关节滑膜血管瘤-医联

主诉病史

患者，男，22岁，因发现左髌骨下方肿物2年，局部疼痛伴膝关节活动受限1个月于2018年1月9日入院。

查体辅查

查体：左髌骨下方发现一软组织肿物，大小约5CM×2CM，局部皮肤皮温、皮色正常，无浅静脉怒张，无瘢痕及窦道形成，肿块触之质韧、活动度差，边界较清楚，压痛阳性；左膝关节浮髌试验、侧方应力试验、抽屉试验均为阴性，膝关节屈曲＞90°时可诱发疼痛。左下肢小腿内侧可见浅静脉曲张畸形，局部未触及硬结，无明显色素沉着，无明显肿胀，Trenderlanberg试验（－），Perthes试验（－），Pratt试验（－）。余肢体未见明显异常。

诊断处理

膝关节周围软组织内见多发迂曲血管影。与血管外科专家讨论认为该患者左下肢静脉畸形诊断明确，经左下肢静脉顺行造影术明确深静脉通畅以及无明显动静脉瘘，应给予下肢弹力袜保守治疗。超声提示膝关节肿物内有细条状血流信号，可疑血管瘤，但造影未提示其与血管关系，需行病理检查进一步确认其性质。入院后于局麻下行超声引导下穿刺取病理术，病理回报：左膝关节送检组织内可见纤维组织及肌组织，其内可见血管增生，考虑血管源性病变，因穿刺组织有限，不能排除高分化血管肉瘤。完善术前检查未见手术禁忌。遂于全麻下行肿物切除术，因肿物性质不明确，逐行开放手术切除。术前患肢上气囊止血带，取左膝前正中纵行切口，术中见髌下脂肪垫内约5CM×3．5CM×2CM大小不规则迂曲血管团，暗红色，质软，髌韧带及周围关节囊未受侵袭。将血管瘤连同周围滑膜一并切除，胫骨处病变给予电刀灼烧，标本送病理。术后伤口给予弹力绷带加压包扎。术后病理呈现大片相互吻合、大小不一的薄壁血腔，部分管腔内可见血栓形成、机化。病理诊断：左膝关节海绵状血管瘤（图1f）。术后2d拔除引流管后双下肢穿弹力袜，并开始膝关节功能练习。术后2周膝关节活动基本正常，术后6个月随访未见肿物复发

随访讨论

滑膜血管瘤（SH）临床症状往往是非特异性的，常常会导致诊断的延迟以至影响膝关节功能。本例患者是因偶然发现髌骨下方无痛性肿物，并伴有左膝关节负重及屈曲时疼痛。肿物位于髌下脂肪垫内，并侵及部分胫骨骨质，易误诊为恶性。软组织血管瘤可根据病变内占优势的血管的性质和大小进行组织学分类，分别为海绵状、小叶毛细血管、动静脉、和静脉4个亚型。另一种分类系统是基于血管瘤与关节的解剖关系：近关节位于关节囊外部的血管瘤，位于关节囊内的关节内血管瘤，以及具有关节内和关节外成分的中间型血管瘤。关节内和中间类型的血管瘤起源于滑膜，被称为滑膜血管瘤。滑膜血管瘤的大体表现通常为分叶状、面团状团块，经常被含铁血红素染成深红色或红褐色。在显微镜检查中，病变显示出滑膜间质中的树枝状血管通道，这可能与反复关节积血导致的慢性滑膜增生和含铁血铁黄素沉积有关。根据滑膜血管瘤的宏观和微观特征，证实了本例为海绵状亚型