二尖瓣重度反流-医联

主诉病史

患儿，女，11岁。发现心脏杂音10年。入院诊断部分型心内膜垫缺损、肺动脉高压。2014年10月在全麻、低温、体外循环下行手术矫治。术中探查见房间隔原发孔缺损，约5.0 cm×2.0 cm；二尖瓣前瓣裂，重度关闭不全；三尖瓣隔瓣裂；未见室间隔缺损。5-0 prolene线间断缝合二尖瓣前叶裂后关闭满意。取自体心包片修补原发孔房间隔缺损，冠状静脉窦开口隔入右心房。5-0 prolene线间断缝合三尖瓣隔瓣裂后注水关闭满意。手术过程顺利。

查体辅查

术后第4天夜间患儿出现气促、烦躁，不能平卧。收缩压80~ 90 mmHg(10.7~12.0 kPa)，经皮血氧饱和度约0.85；心率130~140次/min；心尖部可闻及2~ 3/Ⅵ级收缩期杂音；双肺可闻及满肺湿性哕音。考虑二尖瓣裂缝合处撕裂引起急性左心功能衰竭。予利尿治疗，硝普钠、多巴胺、多巴酚丁胺持续泵入。

诊断处理

病情无好转并持续加重。术后第6天行气管插管、呼吸机辅助呼吸，病情仍无明显改善。术后第9天，2014年11月9日行床旁超声心动图提示二尖瓣前乳头肌断裂，二尖瓣重度反流。急诊行手术治疗。术中证实前乳头肌断裂，二尖瓣前瓣脱垂，原二尖瓣成形处无撕裂（图1、2）。术中置换25号GKS双叶机械瓣

随访讨论

乳头肌断裂多并发于急性心肌梗死。其他病因如胸部外伤、医源性损伤及感染性心内膜炎偶见个案报道。本病例乳头肌断裂确切原因不详。患儿术后早期恢复满意，无心肌缺血、缺氧的表现，心肌梗死引起乳头肌断裂证据不足。体外循环术后心肌再灌注损伤可能有一定影响。另外，第一次手术行二尖瓣成形术不排除对前乳头肌有牵拉损伤，所以医源性因素不能完全除外。值得注意的是，二尖瓣关闭不全的患者行二尖瓣成形术后，收缩期左心房压较术前下降、左心室压上升。