陈旧性下壁及前壁心肌梗死-医联

主诉病史

入院情况：患者男性，50岁，6年前曾患“急性下壁及前壁心肌梗死”，当时未行溶栓、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）等血运重建治疗。近1年反复发作心悸、胸闷及气短等症状，每次持续数分钟至半小时不等，不伴胸痛，给予抗心律失常药物好转。近半个月心悸症状加重，共发作3次，每次持续数小时，气短、不能平卧，无黑及晕厥，给予静滴胺碘酮及口服β受体阻滞剂无明显效果，曾给予电复律转为窦性心律。既往史：无高血压、糖尿病史，吸烟、饮酒史30年，无家族遗传病史。

查体辅查

入院查体：血压119/72mmHg，心率59次/分，律不齐，偶有早搏。各瓣膜听诊区未闻及杂音，双肺底可闻及湿音。肝脾不大，双下肢轻度水肿。实验室检查：Pro-BNP 4892 ng/ml，心肌酶及肌钙蛋白T（TNT）正常，血常规及肝、肾功能正常，血清胆固醇6.8 mmol/L。辅助检查：心悸发作时心电图为宽QRS心动过速，考虑为室性心动过速（图1）。窦性心律，下壁及胸前导联病理性Q波（图2）。心脏超声示左房和左室内径分别为45mm和77mm，射血分数0.43，左室后壁、下壁变薄，活动明显减弱，二尖瓣中到重度反流。

诊断处理

初步诊断：①冠心病，陈旧性下壁及前壁心肌梗死，心功能Ⅲ~Ⅳ级；②心律失常，室性心动过速。【诊疗思路】提出问题：第一，该患者心肌梗死后6年，此次入院是否应先行血运重建？第二，此次发作室速，是否与心肌缺血有关？第三，患者心悸发作时考虑为室性心动过速（室速），治疗首选置入型心律转复除颤器（ICD）还是导管消融？第四，患者室速发作时，心室率120~130次/分，ICD如何设定识别室速频率的窗口？第五，患者心功能不全，是否需置入心脏再同步治疗除颤器