活动后气促9年余，双下肢浮肿1月-医联

主诉病史

主诉：活动后气促9年余，双下肢浮肿1月。现病史：患者缘于2010年1月起出现活动后气促，约步行100米即出现气喘，持续约3-5分钟，休息后缓解，症状进行性加重，曾于2012-6我院住院诊断为“扩张性心肌病”，予强心，利尿，改善心肌重构等治疗后好转出院。2013年9月再次出现活动后气促，伴有左下肢溃烂并疼痛，予抗血小板聚集，抗凝，降压，降糖，降脂，改善循环，溶栓等治疗后，患者气促、左下肢疼痛症状稍好转，拒绝进一步治疗并签字出院。1月前患者无明显诱因出现双下肢浮肿，伴活动后气促，偶有咳嗽、咳白痰，无发热、寒颤，无大汗淋漓，无濒死感，无神智不清，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，今到本院就诊住院作进一步诊治。患者发病以来精神尚可，睡眠一般，胃纳尚可，大小便正常，无大便秘结，无腹痛、腹泻，无尿多、尿急、尿痛，近期体重无明显变化。患有“高血压”10年，目前服用“赖诺普利、卡维地洛”治疗，血压控制尚可。患有“糖尿病”6年，规律服用“二甲双胍”降糖，血糖控制不详。既往史：平素身体一般，既往无胃十二指肠溃疡病史；有“慢性阻塞性肺病”史，否认“肾炎、冠心病”病史，否认“肝炎、肺结核、菌痢”病史,否认手术、重大外伤史,无输血史，否认“青霉素”等药物过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.6℃,P:62次／分,R:18次／分,BP:119/95mmHg。神志清，精神可，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音，HR62次/分，律齐，未闻及心脏杂音，腹软，双下肢重度浮肿，双侧股动脉搏动可扪及，双侧足背动脉搏动弱，右足背可见一创口，大小约4×3cm，表面流脓，周围红肿。2013-10 心脏彩超：主动脉弹性减低，左房大，左室壁增厚，左室舒张功能减低。2013-10下肢动脉CTA：1、双下肢动脉广泛管壁增厚、管腔狭窄狭窄，符合糖尿病足粥样硬化CT表现，其中左侧股浅动脉、左侧胫前、胫后动脉及右侧胫前动脉见多处血栓形成、血管闭塞。2、左侧股静脉、腘静脉及其属支血栓形成。诊治经过：完善相关检查：血液常规：血小板(PLT)400.00×10^9/L↑，红细胞(RBC)3.27×10^12/L↓，血红蛋白(HGB)96g/L↓。血生化：肌酸激酶(CK)376U/L↑，尿素9.25mmol/L↑，肌酐(CREA)146umol/L↑，尿酸(UA)462umol/L↑，甘油三脂3.49mmol/L↑，C-反应蛋白(CRP)17.9mg/L↑，白蛋白(ALB)34.7g/L↓。创面分泌物创面一般细菌、真菌培养及鉴定：产酸克雷伯氏菌生长。髋关节+下肢血管造影（CTA）：1、双侧髂内动脉、髂外动脉、股动脉、腘动脉，胫前动脉、胫后动脉、腓动脉及其各分支不同程度狭窄及血栓形成，其中左侧股浅动脉中段闭塞。右侧膝关节正、侧位平片：右膝关节退行性骨关节病，关节囊稍肿胀。肾动脉彩超：1. 腹主动脉硬化并斑块形成 2. 双侧肾动脉阻力指数增高。腹部彩超：1、肝内囊性病变 2、胆囊体积增大 3、右肾囊性病变 4、脾、左肾、膀胱、前列腺未见明显异常。常规经胸超声心动图：1.升主动脉内径增宽，主动脉弹性减低 2. 微量MR，左房大，左室壁增厚，左室舒张功能减低 3.微量TR，右房大，肺动脉压力增高。颈动脉彩超：双侧颈总动脉硬化并多发斑块形成。下肢动脉-右侧,下肢动脉-左侧,下肢深浅静脉-右侧,下肢深浅静脉-左侧：1.左侧股浅动脉中段闭塞，右侧股浅动脉中段狭窄率大于95%，其余受检动脉内径狭窄率75-95%，频谱呈小慢波 2.双侧下肢动脉内中膜增厚并多发斑块形成 3.双侧下肢所检静脉未见明显血栓形成。床旁心电图(十五导联)(无线心电)：1、窦性心律 2、频发房性早搏，短阵房性心动过速 3、异常r波 4、T波改变。胸部正、侧位平片：右上肺少许纤维化灶，左下胸膜增厚。

诊断处理

出院诊断：1.下肢动脉硬化闭塞症 2.右足蜂窝织炎 3.右足溃疡伴感染 4.扩张型心肌病 5.高血压3级很高危组 6.2型糖尿病 7.心律失常频发性房性早搏 8.双侧颈总动脉硬化并斑块形成 9.肝囊肿 10.右肾囊肿 11.腹主动脉硬化并斑块形成 12.右膝关节退行性骨关节病 13.高尿酸血症 14.中度贫血 15.高脂血症 16.低蛋白血症入院予止痛、改善循环、控制血糖、利尿、降脂、抗血小板聚集、抗感染、改善微循环治疗。患者及家属暂不同意下肢动脉介入治疗。