活动后气促伴双下肢浮肿1周-医联

主诉病史

主诉:活动后气促伴双下肢浮肿1周现病史:缘于患者1周前无明显诱因下出现活动后气促，以步行上2楼或平地步行500米时明显，休息稍缓解，有夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，下肢水肿，伴有刺激性干咳，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，服用“救心丸”后无明显改善。为求进一步治疗，遂来我院门诊，查心电图示：窦性心律，大致正常心电图。遂拟“1、充血性心力衰竭 2、下肢深静脉血栓？”收入我科。起病以来，患者精神倦，食欲、睡眠差，大小便正常。3月前行右侧髋关节置换术，1周前行左侧髋关节置换术。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：体温:36.8℃ 呼吸: 20次/分脉搏:90次/分血压:140/80mmHg 体重:81.0Kg。双肺呼吸音粗，双肺底散在湿性啰音，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1cm，心尖搏动正常，未触及震颤，未触及心包摩擦感，心脏相对浊音界正常，心率90次/分，心律齐整，心音正常，未闻及额外心音，未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。双下肢水肿。。2018-10-16我院门诊心电图示：窦性心律，大致正常心电图。诊治经过：入院后完善检查2018-10-16 急凝血5项:D二聚体3.70ug/ml↑。2018-10-16 急肾4|急离子|急肝4|急Glu|急心梗|急血脂4:总蛋白(TP)62.5g/L↓，血清铁（干式）9μmol/L，肌酸激酶(CK)155U/L，乳酸脱氢酶(LDH)294U/L↑，尿素2.75mmol/L，肌酐(CREA)71umol/L，尿酸(UA)414umol/L↑，葡萄糖(Glu)5.78mmol/L，二氧化碳结合力(CO2CP)27mmol/L，钾(K)4.07mmol/L，钠(Na)141mmol/L，镁(Mg)0.86mmol/L，总胆固醇(CHO)4.33mmol/L，甘油三脂1.11mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.54mmol/l，高密度脂蛋白(HDL-C)1.05mmol/L，C-反应蛋白(CRP)36.4mg/L↑，丙氨酸氨基转移酶(ALT)31U/L，门冬氨酸氨基转移酶(AST)24U/L，氯化物106mmol/L，总钙2.27mmol/L，无机磷1.22mmol/L，N末端B型钠尿肽原159pg/ml↑，超敏肌钙蛋白I<0.012ng/mL，肌酸激酶同工酶质量1.32ng/mL，肌红蛋白41.3ng/mL，AST/ALT0.77↓，白蛋白(ALB)33.6g/L↓。2018-10-16 血气及代谢物分析:吸氧浓度(FIO2)0.21，PH值(Ph)7.383，二氧化碳分压(PCO2)40.2mmHg，氧分压(PO2)71.0mmHg↓，碱超(BE)-1.5mmol/L，氧饱和度(O2sat)93.9%↑。2018-10-16 急血液常规(住院):白细胞(WBC)9.50×10^9/L，血小板(PLT)256.00×10^9/L，红细胞(RBC)4.10×10^12/L↓，血红蛋白(HGB)115g/L↓。其余甲状腺功能、尿、便常规基本正常。 2018-10-19 心脏(彩超)常规经胸超声心动图：1. 卵圆孔未闭，不除外房间隔缺损，如需确诊可行食道超声检查 2. 主动脉窦部增宽 3. 轻度肺动脉高压 4. 左室舒张功能减退 2018-10-19 下肢血管(彩超)：双侧下肢所检静脉未见明显血栓形成 2018-10-17 胸部正位：考虑心力衰竭、肺水肿，建议追踪复查。

诊断处理

出院诊断：1.充血性心力衰竭 2.髋关节置换术后住院期间给予低分子肝素抗凝；呋塞米、螺内酯消肿减轻容量负荷，临时给予西地兰、速尿注射液强心利尿；参松养心胶囊护心；氯化钾缓释片补钾；注射用丹参多酚酸盐、前列地尔注射液、注射用磷酸肌酸钠改善心脑微循环；兰索拉唑肠溶片护胃，磷酸肌酸钠注射液营养心肌等治疗