脑垂体瘤切除术-医联

主诉病史

患者男，72岁，身高172 cm，体重87kg，BMI29.4。ASAⅢ级。15天前因右上肢疼痛于神经内科住院检查，诊断臂丛神经炎，腹部CT提示双肾轮廓呈波浪状改变，双肾周可见少许索条影，左肾见结节状低密度影，增强扫描呈不均匀强化，大小约2.3 cm×1.7 cm×1.4 cm，提示左肾癌可能性大。

查体辅查

拟在全身麻醉下行后腹腔镜左肾部分切除术。高血压病史30年，平素口服硝苯地平30mg每日1次，平时血压140/90mmHg左右；高脂血症20余年，平素规律口服阿西莫斯、普伐他汀控制血脂；12年前行脑垂体瘤切除术，术后规律口服左甲状腺素片75μg每日1次，泼尼松2.5mg每日1次，未监测甲状腺功能、皮质醇、性激素水平。入院查早8时皮质醇＜1μg/dl（正常值5～25μg/dl），游离甲状腺素（FT4）偏低（0.75ng/dl，正常值0.89～1.80ng/dl），左甲状腺素片加量至100μg每日1次，泼尼松加量至上午5mg，下午2.5mg。心电图示窦性心律，T波改变。

诊断处理

手术开始后5min腹腔气腹开始，循环平稳，气道压18～24 cmH2O。手术开始后70min夹闭肾动脉，动脉血气分析示K+3.3mmol/L，Ca2+1.11mmol/L，尿量约150ml，予以氯化钾0.75g入乳酸林格液500ml，葡萄糖酸钙1g入壶。由于患者有对血管活性药反应不敏感的现象（因血压、心率上升不明显），可能存在肾上腺皮质激素相对不足，根据内分泌专家会诊意见，再次予以氢化可的松100mg静脉输注。50min后解除肾动脉阻断，此阶段生命体征基本平稳，体温维持在36.3～36.8℃。出室前测动脉血气分析示pH值7.31（正常值7.35～7.45），PaCO2 53mmHg（正常值35～45mmHg），血糖7.0mmol/L（正常值3.9～6.2mmol/L）。予以咪达唑仑5mg，带气管导管送入ICU。手术时间164min，出血量100ml，尿量400ml，补液共2300ml。于ICU，术后第1天晨9：30充分吸痰后拔除气管导管，继续予氢化可的松替代治疗。肌酐轻度升高至153μmol/L（正常值53～130μmol/L），Hb轻度下降至103g/L（正常值130～175g/L），其余化验指标基本正常，中午12：00转回泌尿外科病房。术后1周，肝、肾功能和电解质等恢复正常，生命体征平稳，病理为左肾透明细胞癌，伤口愈合好，出院。

随访讨论

除垂体泌乳素瘤以外，手术治疗是垂体瘤首选治疗方法。术后急性并发症包括脑神经功能障碍、脑脊液漏、头痛、电解质紊乱等，慢性并发症主要是垂体前叶功能减退和永久性尿崩症等。垂体前叶分泌的主要激素有TSH、ACTH、生长激素（growth hormone，GH）、促性腺激素（gonadotropin，GTH）以及PRL等。垂体功能减退的诊断通常依靠血液相关激素水平的实验室检查。本例12年前行脑垂体瘤切除术，除GH、GTH外上述激素水平均低于正常，符合垂体前叶功能减退诊断。在这些激素中，对成年人围术期麻醉管理影响较大的激素是TSH及ACTH，此外，GH缺乏也会增加心脑血管意外风险。TSH不足会引起甲状腺功能低下，表现为疲乏、无力、体重增加以及不耐寒。心血管系统改变通常是甲状腺功能低下最早出现的临床表现。慢性甲状腺功能不全会引起心动过缓，心肌收缩力和每搏排血量下降，外周血管阻力增加导致舒张性高血压以及脉压差下降。基础代谢率下降并伴有低体温，这类病人在麻醉中要想维持正常体温非常困难。