反复胸闷、气促、咳嗽、咳痰2天-医联

主诉病史

主诉：反复胸闷、气促、咳嗽、咳痰2天。现病史：患者缘于2天前无明显诱因出现反复胸闷、气促，伴咳嗽、咳白痰，活动后或平卧时多发，休息后缓解。昨日夜间病情加重，患者出现夜间阵发性呼吸困难，故今到本院就诊住院作进一步诊治。患者发病以来无发热、寒颤，无大汗淋漓，无濒死感，无神智不清，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无咳嗽、咯痰，精神尚可，睡眠一般，胃纳尚可，大小便正常，无大便秘结，无腹痛、腹泻，无尿多、尿急、尿痛，近期体重无明显变化。既往有“高血压病”10余年，长期口服“安博诺、卡维地洛。螺内酯”等，血压控制平稳。既往有“冠心病”3年，2016年曾因“急性心肌梗死”于我院行 “冠状动脉球囊扩张血管成型术”，院外规律服用“万爽力、立普妥”。既往多次于我院住院，诊断为“心房颤动、陈旧性脑梗死、糖耐量异常、颈椎间盘突出”等。既往史：平素身体较差，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详

查体辅查

入院查体：T:36.5℃,P:56次／分,R:16次／分,BP:96/47mmHg。神清语明，查体合作，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，可闻及双中下肺散在湿啰音，心率56次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，双下肢对称凹陷性浮肿。诊治经过：患者入院完善相关辅助检查：粪便常规、感染5项、蛋白芯片未见明显异常； 2019-03-07 尿常规+沉渣分析:尿潜血1+↑，白(脓)细胞+-↑，比重1.008↓。2019-03-06 血气及代谢物分析:PH值(Ph)7.364，二氧化碳分压(PCO2)35.0mmHg，氧分压(PO2)82.4mmHg。2019-03-06 急血液常规(住院):淋巴细胞比率(LY)0.1380↓，中性粒细胞绝对值(NE#)6.72×10^9/L↑，中性粒细胞比率( NE)0.7710↑，单核细胞绝对值(MONO#)0.62×10^9/L↑，血红蛋白(HGB)107g/L↓。2019-03-06 急肝8 |急肾4|急离子|急心5|急Glu|急CRP|急血脂4|急肌钙|急BNP:尿素9.06mmol/L↑，肌酐(CREA)142 umol/L↑，尿酸(UA)453umol/L↑，钠(Na)133mmol/L↓，甘油三脂1.96mmol/L↑，C-反应蛋白(CRP) 10.4mg/L↑，N末端B型钠尿肽原2630pg/ml↑，白蛋白(ALB)34.0g/L↓。2019-03-06 急凝血6项:凝血酶原时间28.8秒↑，国际标准化比率2.77INR↑，纤维蛋白原测定6.30g/L↑，活化部分凝血活酶时间54.2秒↑。2019-03-06 糖化血红蛋白:(HbA1c)6.8%↑。2019-03-07 甲功五项:总三碘甲状腺原氨酸( T3)1.24nmol/L↓，游离T3(FT3)3.34pmol/L↓。2019-03-12 血浆脂蛋白磷脂酶A2（Lp-PLA2)测定: 266.5ng/mL↑。2019-03-06 16ECG：1、窦性心律 2、偶发房性早搏 3、T波改变 4、QT间期延长。2019-03-07 胸部正位：符合心衰、肺水肿。2019-03-10 腰椎正、侧位+双侧髋关节正、蛙位+骨盆正位+左侧股骨正、侧位+右侧股骨正、侧位：1、胸椎11压缩骨折及腰椎5似有压缩骨折，可能是骨质疏松所致。2、腰椎骨质疏松及退行性改变；腰4/5、5/骶1椎间盘突出待排。3、骨盆各骨未见骨折；骨质疏松。耻骨联合退行性变。4、双髋关节构成骨骨质疏松。5、双侧股骨骨质未见骨折。2019-03-11 颈动脉：双侧颈总动脉内膜增厚并斑块形成。2019-03-11 肾动脉：双侧肾动脉未见明显狭窄。 2019-03-11 肝、胆、胰、脾,双肾、输尿管、膀胱(女)：肝、胆、脾、胰、双肾、膀胱未见明显异常。2019-03-11 常规经胸超声心动图：1.左房增大 2.主动脉瓣轻度返流 3.二尖瓣轻度返流 4.三尖瓣轻度返流 5.轻度肺动脉高压 6.左心功能减低。肺功能检测：弥散功能中度下降，小气道功能障碍，支气管激发试验阴性。

诊断处理

出院诊断：1.冠心病不稳定型心绞痛 2.心力衰竭心功能IV级 3.高血压3级很高危组 4.陈旧性脑梗死 5.心律失常心房颤动 6.高脂血症 7.高尿酸血症 8.葡萄糖耐量试验异常 9骨质疏松 10.双侧颈动脉粥样硬化在院期间予以降压利尿、改善循环、稳斑降脂、止咳平喘、抗凝、止晕、护胃、对症治疗