主诉 病史

【一般资料】 女性，60岁  【主诉】 确诊胆管细胞癌1月余，上腹痛、呕吐1天。 【现病史】 患者缘于2016-12无明显诱因出现进食后腹胀症状,偶有腹痛,无烧心、反酸,无便血、腹泻等不适,于2016-12-05就诊于当地三级医院行上腹部増强CT提示:肝左叶胆管细胞癌伴肝脏多发转移,2016-12-19就诊于北京某医院门诊行肝脏病变穿刺活检术,病理回报:(肝脏)少许肝组织中见腺癌浸润,伴坏死,结合免疫组化,建议检查肝胆胰及胃肠道,免疫组化:AFP(-),CK20(部分+),TTF-1(-)，CAM5.2(+)，GATA3(-),pax-8(-),CK7(+),gpc-3(-),Hepatocyte(灶+)。结合病理回报,考虑肝内胆管癌肝脏多发转移,故2017-01-03予以奥沙利铂联合替吉奥胶囊化疗,患者服用替吉奥胶囊后出现间断腹泻,故服药期间间断停药,后患者自行联合甲磺酸阿帕替尼(1片/日),服药后出现间断腹泻症状。入院前1天,患者出现上腹部症状加重,伴恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,无无呕血,无心悸等不适,为进一步诊治入住我科。 【既往史】 既往“2型糖尿病”病史6年,间断服用“糖适平(具体剂量不详)”,未监测血糖;胆囊切除术病史1年,否认“冠心病、高血压”病史,无“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传传染病史;无外伤及输血史;无药物及其他过敏史;预防接种史不详,系统回顾无特殊。

查体 辅查

【查体】 T36.7℃,P106次/分,R24次/分,BP110/70mmHg,神清,精神可,左侧锁骨上窝可触及一直径约1.0cm肿大淋巴结,质韧,周围界限尚清,活动度差,无压痛及破溃,余浅表淋巴结未触及,双肺呼吸音清晰,未闻及啰音,心率106次/分,律齐,未闻及杂音,腹平软,右侧中腹部可见一长约8cm纵行手术瘢痕,愈合良好,脐周部位轻压痛,双下肢无水肿。 【辅助检查】 血常规:WBC7.85x109/L,N80.2%,RBC3.90x1012/L，Hb112g/L,PLT99x109/L,NEU=6.3x109/L:急诊1+2:Na129mmol/L、CI97mmol/L、BUN6.7mol/L,余正常。完善尿常规:胆红素1+,余基本正常:肿瘤五项:CA125456.30U/ml,CA153132.30U/ml,CA19965503.80U/m1,余正常:D:5.00mg/L，大生化:TP58.1g/L,TBIL:22.45umol/L、DBIL7.2umol/L、lBlL15.2umol/L、AKP148U/L、PA158mg/L、a-HBD248U/L、LDH367U/L,余正常:凝血四项:APT35.9S,余正常。心电图:窦性心动过速,ST-T改变。上腹部+中腹部平扫:1.肝脏多发占位件肝内多发转移,肝内胆管扩张,建议增强扫描；2.胆囊缺如,肝内胆管胆总管内可见气体:3.胰腺饱满,胰周脂肪间隙模糊,考虑胰腺炎症；4.腹腔多发肿大淋巴结,不除外转移；5.右侧肾上腺增粗,不除外转移可能；6.L2椎体血管瘤。

诊断 处理

【鉴别诊断】 根据:①症状:上腹部不适,进食后腹胀,左侧锁骨上淋巴结大:②上腹部增强CT：考虑肝左叶胆管细胞癌伴肝脏多发转移,腹膜及腹膜后多发肿大淋巴结:③CA199：20753.70U/ml(参考值:0-39u/ml)。④肝占位穿刺刺活检术,术后病理回报：(肝脏)少许肝组织中见癌漫润,伴坏死,结台免疫组化,建议检查肝胆胰及胃肠道,免疫组化:AFP(-),CK20(部分+),TF-1(-),CAM5.2(+),GATA3(-),PAX-8(-),CK7(+),GPC-3(-),Hepatocyte(灶+)。⑤奥沙利铂+替吉奥化疗,甲磺酸阿帕替尼靶向药物口服史。诊断明确 【诊疗经过】 根据患者症状及影像学检查,考虑不除外胰腺炎,请消化内科会诊后予以对症处理,后患者症状未见明显改善,仍有腹痛症状间断出现,复查上腹部增强CT:考虑胆管细胞癌,肝门、腹膜后淋巴结多发转移,胰头、右肾上腺转移可能性大。且左侧锁上淋巴结亦考虑转移,结合上腹部增强CT结果,考虑病情进展,给予患者对症处理,患者病情逐渐恶化后出现发热症状,血培养查见大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌肺炎亚种,考虑菌血症,给予美罗培南抗感染治疗后体温降至正常,同时给予奥美拉唑抑酸、脾多肽注射液提高免疫力、吗啡止痛、托烷司琼止吐、纠正电解质紊乱、康艾注射液辅助抗肿瘤等对症支持治疗,患者及家属要求于当地县医院,请示上级医师,同意出院。