胆石症、急性肠梗阻-医联

主诉病史

【一般资料】男性,55岁【主诉】左腹部疼痛2小时，于2018年8月23日入院。【现病史】患者自诉2小时前无明显诱因下出现左腹部疼痛，无恶心呕吐，无腹泻，无尿频、尿急、尿痛等不适，病后由120呼我院急诊科出诊接回，急诊科查上、下腹部CT平扫示：1、胰尾部密度部不均-胰腺炎？2、前列腺点钙化灶3、两侧胸膜肥厚。腹部卧位片未见明显异常。为进一步治疗，门诊拟“胰腺炎”收住我科。入院症见：神清，精神欠佳，痛苦面容，左上腹部疼痛，以左中腹部疼痛明显，呈持续性疼痛，无发热恶寒、无恶心呕吐，小便红，大便未解。【既往史】既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、肺结核等传染病史，否认心脏病史，否认重大外伤、手术及输血史。否认药物食物过敏史。否认家族遗传病及传染病史。

查体辅查

【查体】 T:36.0℃,P:75次/分,R:22次/分,BP:163/99/mmhg。一般情况：神清，精神可，急性痛苦面容，体型适中，对答切题，查体合作。语言清晰流利，气息平顺，无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。皮肤粘膜：无黄染，无皮疹、出血点、蜘蛛痣及肝掌。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅外形无畸形，无外伤及瘢痕，头发色泽正常，无秃发，局部无压痛。眼眶外形无畸形，眉毛无脱落，睫毛无倒生，双眼睑无水肿，眼球活动正常，睑结膜无水肿及充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔直径等大，约为2.5mm，对光反射灵敏。外耳道无溢脓，乳突无压痛。鼻翼无扇动，通气畅，鼻中隔无弯曲，嗅觉无异常，鼻窦区无压痛。口角无歪斜，口唇无紫绀，伸舌居中，口腔无疱疹，牙龈无肿胀、出血及溢脓。双扁桃体无肿大，咽部无充血。颈部：柔软无强直，两侧对称，无颈静脉怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音。胸部：胸廓：外形无畸形，两侧对称，肋间隙正常，无扁平胸、鸡胸及漏斗胸，无局部隆起或凹陷，无静脉曲张。运动正常。局部无压痛。肺脏：呼吸运动两侧一致，呼吸运动正常。两侧呼吸运动度相等，语颤一致，无胸膜摩擦感。叩诊双肺呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，肺下界移动度6cm。听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音。未闻及胸膜摩擦音。心脏：心尖搏动范围正常。心前区无抬举样搏动，未触及震颤及心胞摩擦感。叩诊心浊音界无扩大。HR75次/分，未闻及早搏，心音尚有力，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。周围血管：无毛细血管搏动、枪击音及水冲脉，动脉无异常搏动。腹部：详见专科情况。外生殖器、肛门、会阴：未见异常。脊柱四肢:脊柱呈生理性弯曲，各椎体无压痛及叩击痛。肋脊角无压痛。腰骶部无凹陷性水肿。四肢无畸形，关节活动自如，关节无红肿，四肢无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。桡动脉、足背动脉搏动存在，双下肢无水肿。神经系统:生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：腹部脂肪丰厚，腹肌软，左腹部压痛，以左中腹压痛明显，无反跳痛，余腹部无明显压痛及反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，左肾区叩痛，肠鸣音稍减弱，未及气过水音。

诊断处理

【鉴别诊断】需与各种急腹症鉴别：溃疡病穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肠梗阻、急性胃炎等。这些疾病除有各自的特征性临床表现外，影像学检查也可协助鉴别，如腹部游离气体，液平存在，超声胆囊肿大、胆结石等。此外，还需要与不典型心绞痛或心肌梗死鉴别。【诊治经过】入院后给予禁食、完善各项检查，如血常规、凝血分析、肝肾功能、血三检、胸片正位片等以判断有无其他合并症或者并发症，药物方面予抗炎、护胃及对症等治疗。予头孢唑肟钠抗炎治疗，予奥美拉唑粉针剂护胃，奥曲肽注射液抑制胰酶分泌，阿托品注射液解痉及辅以中药穴位贴敷行气止痛等对症治疗，经用药后8月24日患者腹部已无明显疼痛，查血尿淀粉酶、脂肪酶正常，禁食改清淡饮食。患者左肾区轻叩痛，尿血，但无明显尿急尿痛，急查泌尿系B超示左肾轻度积水及右侧输尿管未见扩张，未见结石，考虑结石随尿液排出可能，可予明确诊断泌尿结石。之后维持上述抗炎等治疗，8月27日查腹部已无疼痛，无畏寒发热，无呕吐腹泻，无尿频尿急尿痛等症状。查体：生命征平稳，心肺腹未见明显异常。辅助检查：复查上腹部CT示：胰尾部边缘稍模糊、略毛躁。泌尿系B超示：1、左肾轻度积水2、左侧输尿管上段轻度扩张。尿常规基本正常，病情好转，患者要求出院，予出院后带药继续口服治疗，一周后复查，痊愈。