发现右侧肢体乏力4小时-医联

主诉病史

主诉:发现右侧肢体乏力4小时。现病史:患者于4小时前起床时感头晕，非天旋地转样，伴右侧肢体乏力、活动不灵，吐词不清，无耳鸣、头痛，无恶心、呕吐，无肢体抽搐、尿便失禁等，当时勉强可行走，即自行下床给家人电话，家人发现后呼救120出车接回我院，急查头颅CT未见异常，后为进一步诊治收住我科。患者起病以来无畏寒、发热，无抽搐、口吐白沫，无胸闷、心悸，无二便失禁，精神、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。既往史:平素身体良好，有“甲状腺功能亢进”约10年，曾服用中药治疗数年，自行停药，未系统复查。右眼因白内障不能视物1年余。约4月前有左腹部“带状疱疹”。否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T 36.9℃，P 59bpm，R 15bpm，BP 135／74mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，对答切题，检体合作，全身皮肤粘膜无苍白、黄染、出血点、皮疹。心肺腹查体未见异常。专科情况：神清，吐词尚清，定向力、记忆力、判断力、理解力、计算力正常，自知力存在，情绪正常。颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。头颈面部及脊柱、四肢无畸形，头部无压痛，无强迫头位，听诊无血管杂音。粗测嗅觉及视力正常。眼裂对称，眼睑无下垂，眼球位置居中，各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。颜面部痛温触觉正常，张口无偏斜，咬颞肌有力，角膜反射正常。未见面肌抽搐，眼睑闭合有力，双侧额纹对称，右侧鼻唇沟变浅。粗测听力正常，双侧Rinne试验阴性，Weber试验居中。构音清晰，无饮水呛咳、吞咽困难，悬雍垂居中,双侧腭弓对称，软腭上抬有力，咽后壁感觉存在，咽反射正常。转颈、耸肩对称有力。口腔中舌位居中,伸舌无偏斜，未见舌肌萎缩及纤颤。右利手，无肌肉萎缩，右侧肢体肌张力正常，肌力Ⅳ-级，左侧肢体肌力Ⅴ级。未见不自主运动，双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验稳准，躯干和四肢痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉正常。右侧肢体腱反射活跃，Hoffmann、Rossolimo征（-），腹壁反射、跖反射存在。双侧Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon征（-）。2019-3-4我院头颅CT未见明显异常。诊治经过：入院后完善相关检查：2019-03-04 血生化：胆固醇 7.35mmol/l，甘油三酯 1.83mmol/l，CRP 13.4mg/l。血常规、甲功八项、HCY、糖化血红蛋白、术前感染5项、凝血功能、肝肾功能、电解质、心肌酶、BNP、血糖未见明显异常。床旁心电图(十五导联)(无线心电)：1、窦性心律 2、逆钟向转位心电位 3、T波改变 (有部分干扰)。DSA：Ⅱ型弓，弓上血管迂曲，双肾动脉未见异常，左侧颈总动脉迂曲，左侧颈内动脉C1、C6段斑块，左侧大脑中动脉M1段斑块，左侧脉络膜前脉远端血流缓慢；右侧颈内动脉C1段斑块，右侧大脑中动脉M1段斑块；左侧椎动脉V1段迂曲；右侧后交通动脉开放。考虑左侧脉络膜前动脉远端血栓，将椎动脉造影管置于左侧颈动脉，经鞘内给予欣维宁10ml 缓慢动脉内灌注，5分钟后造影显示侧脉络膜前动脉远端血流增快。03-05 尿常规+沉渣分析:酮体1+↑，尿潜血2+↑。血沉测定(ESR):血沉40mm/h↑。03-06 胸部正、侧位：1、两下肺病灶待排，建议短期复查。2、心影增大。3、右上纵隔影增宽，迂曲血管影与病变鉴别，必要时进一步检查助诊。4、右膈面抬高，原因待查，建议进一步检查助诊。脑电图：正常范围脑电图。眼科会诊意见：双眼老

诊断处理

出院诊断：1.大脑动脉血栓形成引起的脑梗死 2.高血压3级 3.高脂血症 4.脑动脉多发斑块 5. 双眼老年性白内障入院后急诊行全脑血管造影检查，经左侧颈内动脉给予欣维宁10ml 缓慢动脉内灌注，术后持续泵注欣维宁24小时抗栓，停用前6小时重叠双抗，余给予厄贝沙坦调控血压，大朱红景天改善循环、阿托伐他汀调脂稳斑、丁苯酞改善脑代谢及肢体康复等对症支持治疗