发现左侧肢体乏力3小时余-医联

主诉病史

主诉:发现左侧肢体乏力3小时余。现病史:患者于今晨9点钟起床时发现左侧肢体乏力，尚能独立行走，呈拖步步态，左上肢持物稍欠稳，仍可独立洗澡，无言语不清，无伴头痛、头晕，无恶心、呕吐，未服用相关药物，休息后症状未见改善，遂前往我院就诊。为进一步诊断治疗，在门诊拟诊断为“脑梗死？”收入院。患者自患病以来，无腹胀、腹泻，无视物模糊、旋转，无肢体抽搐不适，精神状态良好，食欲良好，体力情况一般，睡眠情况良好，大小便正常。体重无明显减轻。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，十数年前有过一次起身时一过性眼前发黑。 4年前发现血压升高，具体血压不详，平素未予治疗。否认冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T 36.5℃，P 68bpm，R 18bpm，BP 189／114mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，对答切题，检体合作，双肺听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心律齐，各个瓣膜听诊区未闻及心脏杂音。腹部平坦，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。专科情况：神清，构音清晰，高级智能正常。颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。眼球位置居中，各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双侧额纹对称，左侧鼻唇沟变浅。发音正常，无饮水呛咳、吞咽困难，咽反射减弱，口腔中舌位居中,伸舌无偏斜。肌张力正常，左侧肢体肌力4级，左肢体轻瘫试验阳性，右侧肌力远端、近端均为5 级。左侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验不稳（肌力下降），右侧正常，Romberg's征阴性，姿势正常，偏瘫步态。躯干和四肢痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉、皮层觉正常。双侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及膝、踝反射（++），Hoffmann、Rossolimo征（-）。左侧Babinski可疑，右侧 Babinski、及双侧Chaddock、Oppenheim、Gordon征（-）。诊治经过：入院ESSEN 2分，NIHSS 3分，急查2018-05-14 头颅CT平扫：桥脑内低密度影，考虑腔隙性梗死灶。脑白质变性；脑萎缩。建议MRI扫描。2018-05-13 床旁心电图(十五导联)(无线心电);：1、窦性心律 2、T波改变。详细告知患者随时有病情进一步加重的风险，患者发病时间无法判断，建议急诊行脑血管造影检查，必要时予血管内治疗，患者表示理解病情并暂拒绝介入治疗，要求保守治疗，暂予联合负荷量双抗（硫酸氢氯吡格雷片+阿司匹林肠溶片）、强化他汀治疗，余予护胃（雷贝拉唑钠肠溶胶囊+替普瑞酮胶囊）、改善循环（丹参川芎嗪注射液）、营养神经（B族维生素+甲钴胺）、调整血压及对症支持治疗。当日夜间11时患者左侧肢体乏力较前加重，NIHSS评分：7分，急查 2018-05-14 头颅CT平扫：1.右侧基底节区及桥脑腔隙性梗死灶，建议MRI扫描。 2.脑白质变性；脑萎缩；颅内血管壁钙化经患者同意行急诊介入治疗，DSA提示：Ⅱ型弓，双肾动脉未见异常，右侧颈内动脉C1、C4、C6段斑块，右侧脉络膜前动脉远端显影欠佳，右侧椎动脉V4段及基底动脉斑块，左侧颈内动脉C1、C4段斑块，左侧椎动脉起至弓上，左侧椎动脉非优势，予以超选右侧颈内动脉，3min灌注替罗非班15ml，5min后复查造影同前.术后患者左下肢乏力较前改善,继续予以双抗、强化他汀治疗，完善相关检查：2018-05-13 ,急血常规：白细胞(WBC)7.93×10^9/L，血小板(PLT)351.00×10^9/L ↑，血红蛋白(HGB)152G/L。2018-05-13 ,急肝功4,急肾功4,急血糖,急离子7,急心功5,急CRP,急血脂 4,急BNP：丙氨酸氨基转移酶(ALT)51U/L↑，白蛋白(ALB)39.2g/L↓，葡萄糖(GLU)6.01mmol/L↑，钠( Na)150mmol/L↑，C反应蛋白(CRP)4.0mg/L，N末端B型钠尿肽原(NTBNP)68.2pg/ml。2018-05-13 同型半胱氨酸(HCY)15.7μmol/L。甲功三项、凝血五项、急诊感染五项未见异常。2018-05-15 尿常规+沉渣分析：尿潜血(BLD)3+，尿蛋白质(PRO)1+，尿葡萄糖(U_GLU)4+，红细胞(RBC)5330.90/μL↑。 2018-05-14 糖化血红蛋白(HbA1c)6.4%。2018-05-16 颈部血管颈动脉+椎动脉：双侧颈动脉硬化双侧椎动脉未见明显异常。2018-05-16 普通脏器(彩超)双肾、输尿管、膀胱、前列腺+肝、胆、胰、脾： 1、脂肪肝 2、前列腺增大 3、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。粪便常规未见异常。2018-05-16 胸部正、侧位：心肺膈未见异常。2018-05-22 颅脑磁共振平扫+增强（含DWI）：1.右侧基底节区-侧脑室旁脑梗死，脑桥及双侧桥臂陈旧性脑梗死，双侧半卵圆中心、放射冠多发缺血灶，脑萎缩。 2.双侧筛窦、额窦炎。

诊断处理

出院诊断：1.入脑前动脉血栓形成引起脑梗死 2.高血压病3级很高危组 3.高尿酸血症 4.脂肪肝 5.前列腺增生治疗上予以双抗、强化他汀稳定斑块、营养神经、红花注射液改善循环、控制血压、护胃、肢体康复训练及对症治疗，