肢体乏力4小时-医联

主诉病史

主诉：肢体乏力4小时。现病史：患者缘于2017-01-17在工人医院住院期间晨起后被护士发现走路不稳，左摇右摆，对答言语不清，且肢体乏力逐渐加重，伴有不自主震颤，无法行走，无意识不清，无恶心、呕吐，症状持续未见好转，意识逐渐变差，为求进一步诊治转至我院，拟“脑血管病”收入我科。患者起病以来无畏寒、发热，精神变差，未进食，未解大小便正常，近期体重无明显变化。有“高血压”病史10余年，血压最高达170/100mmHg，目前口服“硝苯地平缓释片”，血压波动于 120-140/80-90mmHg。有“糖尿病”史10余年，目前未口服降糖药物，监测血糖波动于6-10mmol/L。既往史：平素身体一般，否认“冠心病”病史，否认“肝炎、肺结核、菌痢”病史,否认手术、重大外伤史,无输血史，否认药物或食物过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.3℃,P:52次／分, R:15次／分,BP:153／66mmHg。发育正常，营养良好，神志嗜睡，自主体位，平车入室，查体不合作。心率52次/分，律齐。双肺呼吸音清，未闻及明显啰音。腹稍膨隆，无明显压痛。双下肢轻度水肿。专科情况：神志嗜睡，构音不清，颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。双侧瞳孔等大等圆，直径 2.5mm，直、间接对光反射灵敏。无饮水呛咳、吞咽困难，伸舌无偏斜。四肢可见不自主震颤，双上肢肌张力呈齿轮样增高，双下肢肌张力呈折刀样增高。四肢肌力粗测Ⅲ级。双侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及膝、踝反射（++），右侧Babinski、Oppenheim、Gordon（+），余病理征未引出。ESSEN评分：4分。NIHSS评分：9分。诊治经过：入院后完善相关检查，血常规：白细胞(WBC)11.14×10^9/L↑，中性粒细胞比率(GR) 0.8900↑，红细胞(RBC)3.84×10^12/L↓，血红蛋白(HGB)118G/L↓。尿检验项目尿常规+沉渣分析：尿潜血(BLD)2+，红细胞(RBC)49.50/μL↑。甲状腺功能：游离T3(FT3)2.80pmol/L↓，促甲状腺素( TSH)33.67uIU/ml↑，游离甲状腺素(FT4)7.74pmol/l↓。甲状腺抗体：甲状腺球蛋白抗体(TG-Ab) 1179U/ml↑，促甲状腺受体抗体(TRAB)0.300IU/L，过氧化物酶抗体(aTPO)233.2U/ml↑。尿碘(UI) 110.46μg/L。血生化：N末端B型钠尿肽原(NTBNP)668pg/ml↑，门冬氨酸氨基转移酶(AST)60U/L↑，总蛋白(TP)53.0g/L↓，白蛋白(ALB)22.9g/L↓，肌酸激酶(CK)622U/L↑，肌酸激酶同工酶(CKMB) 62.4U/L↑，总胆固醇(CHO)7.73mmol/L↑，C反应蛋白(CRP)21.0mg/L↑，低密度脂蛋白(LDL) 3.27mmol/L↑，丙氨酸氨基转移酶(ALT)52U/L↑。糖化血红蛋白(HbA1c)6.6%↑。血沉(ESR)101mm/h ↑。凝血功能：纤维蛋白原测定(Fib)7.23g/L↑，活化部分凝血活酶时间(APTT)50.8秒↑，D二聚体( D-DIC)3.13ug/ml↑。2017-01-18复查生化：N末端B型钠尿肽原(NTBNP)1160pg/ml↑，总蛋白(TP) 45.1g/L↓，白蛋白(ALB)19.7g/L↓，尿素(UREA)11.63mmol/L↑，肌酐(CREA)150μmol/L↑，肌酸激酶(CK)900U/L↑，肌酸激酶同工酶(CKMB)54.7U/L↑，C反应蛋白(CRP)61.7mg/L↑。降钙素原(PCT-Q) 0.37ng/ml。头颅CT平扫：1.脑白质变性；脑萎缩，建议MRI（DWI）扫描进一步检查；2.双侧筛窦、上颌窦及右侧额窦慢性炎症；鼻中隔“S”形偏曲；考虑右侧鼻腔息肉。床旁心电图(十五导联)：1、窦性心动过缓 2、电轴左偏 3、完全性右束支阻滞 4、T波改变 5、QT间期延长。2017-01-17胸部正位片：1、双肺渗出性病变待排，建议追踪复查。2、卧位心影增大。3、腰1椎体重度压缩，性质待查。建议进一步检查助诊。甲状腺彩超：甲状腺弥漫性改变，请结合实验室检查。心脏彩超：左房增大，主动脉瓣退行性变并轻度返流，二尖瓣轻度返流，三尖瓣中度返流并轻度肺动脉高压。2017-01-18颅脑磁共振增强血管成像(MRA)：1.脑动脉硬化；左侧椎动脉颅内段纤细，左侧后交通开放。2.脑白质变性；脑萎缩；右侧半卵圆中心异常短T2信号影，考虑含铁血黄素沉积。3.全组鼻窦炎，鼻中隔偏曲，鼻腔内异常信号影，考虑鼻息肉可能性大，请结合临床检查。痰培养：铜绿假单胞菌。药敏结果：敏感药物：头孢哌酮/舒巴坦(S) ，头孢吡肟(S)，头孢他啶(S)，环丙沙星(S)，多粘菌素(S)，庆大霉素(S)，左旋氧氟沙星(S)，美洛配能(S)，哌拉西林(S)，哌拉西林/他唑巴坦(S)。

诊断处理

出院诊断：1.后循环缺血 2.原发性甲状腺功能减退症 3.高血压病2级很高危组 4..2型糖尿病 5.冠状动脉粥样硬化性心脏病 6.双肺感染 7.混合性高脂血症 8.低蛋白血症 9.窦性心动过缓 10.前列腺增生症入院后给予头孢曲松抗感染（后根据痰培养结果改为头孢他啶）、左甲状腺腺素钠治疗甲减、抗血小板聚集、稳定斑块、改善循环、保护心肌、加强营养,长春西汀注射液缓解脑动脉硬化及相关对症治疗。