发现意识不清1小时-医联

主诉病史

患者，男，86岁，以“发现意识不清1小时”为主诉入院。现病史：1小时前患者被家人发现意识不清、呼之不应，无呕吐、肢体抽搐、大小便失禁、口吐白沫，急送来我院，做头颅CT示脑梗塞，测血糖1.9mmol/L，门诊按“意识障碍待查：脑梗死？低血糖昏迷？收入院，静脉给予葡萄糖后神志转清，感头晕、恶心。发病来未进食，大小便未见明显异常。既往史：有“右眼白内障”手术病史5年，有“脑出血”病史2年余。无“高血压病”病史，无“糖尿病”病史，无“冠心病”病史，无传染病史、输血史、食物过敏史、药物过敏史。预防接种随社会进行。

查体辅查

查体：T:36.6℃,P:60次/分,R:17次/分,Bp:114/60mmHg 神志清，精神差，营养正常，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅发育正常。口唇正常。耳鼻未见异常，咽腔无充血，扁桃体无肿大。气管居中，甲状腺无肿大，听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率60次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。神经系统检查：言语流利，近记忆力、计算力下降，视力正常，眼裂等大，眼球活动：左充分，右充分；双侧瞳孔直径：左3mm ，右3mm ；对光反射：左灵敏，右灵敏；鼻唇沟：右侧变浅，口角偏斜：无，饮水无呛咳，伸舌居中。颈软，肌张力：左上肢正常，左下肢正常，右上肢正常，右下肢正常。肌力：左上肢Ⅴ级，左下肢Ⅴ级，右上肢Ⅴ级，右下肢Ⅴ级。双侧腱反射正常，双侧巴氏征阴性。指鼻试验：左准确，右准确。轮替动作：左不合作，右不合作。反跳试验：左阴性，右阴性。跟膝胫试验：左不合作，右不合作。闭目难立征不合作。脑膜刺激征阴性。辅助检查：头颅CT: 多发脑梗塞，脑软化灶。血糖：1.9mmol/L。头颅MR示1.多发脑梗死，脑软化灶2.脑白质脱髓鞘性改变，脑萎缩3.两侧筛窦炎性病变4.脑动脉硬化。彩超示双侧颈动脉内中膜增厚，主动脉瓣返流（少量），左室舒张功能减低。胸片示肺炎。

诊断处理

诊断：1.意识不清待查脑梗死？低血糖昏迷？2.血管性痴呆3.右眼白内障术后治疗计划：完善相关检查，核磁共振、血管成像，颈部血管彩超，CTA，血脂、肝功能等明确诊断，活血化瘀，扩血管改善微循环，抗栓，脑保护，清除自由基，康复训练，营养神经，对症支持治疗。