被人发现意识不清1小时余-医联

主诉病史

主诉:被人发现意识不清1小时余现病史:今日早晨6点钟时家人发现患者意识不清，呼之不应，无恶心、呕吐，无肢体抽搐，无大小便失禁，当时呼叫“120”送入我院急诊，急诊查头颅CT提示：脑桥、双侧小脑半球、双侧基底节区多发梗死灶，同前大致相同；右侧额叶软化灶形成“，急诊予以“依达拉奉”改善循环、“胰岛素”降低血糖等对症处理，患者7点钟左右清醒，不能言语，右侧肢体乏力较前加重，不能抬举，不能抓握，左侧肢体乏力基本同入院时。为求进一步专科治疗，拟以“脑梗死”收入我科，自起病以来，精神、饮食、睡眠及大小便正常。有高血压病史20余年，血压最高达150/90mmHg，现服苯磺酸氨氯地平片（0.5片）、螺内酯降压，血压控制不详。脑梗死后遗症10余年，遗留四肢乏力，左侧肢体肌张力高，左上肢不能抓我、抬举，左下肢可屈曲，较右侧严重，平时搀扶下可行走，可说“2-5'字节。有2型糖尿病8年，现服“诺和龙、卡博平、格华止”降血糖，自诉血糖控制尚可。有“慢性支气管炎”病史10余年，长期咳嗽、咳痰。有“心功能不全”病史数年，现口服“曲美他嗪、博苏”控制。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，无冠心病史等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院体检：体温:36.6℃，脉搏:82次/分，呼吸:22次/分，血压:135/101mmHg。神志清楚，平卧位，平车入室，查体不合作，桶状胸，肋间隙增宽。语颤不能配合，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音，心率85次/分，心音正常，未闻及额外心音，未闻及杂音，未闻及心包摩擦音，腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，双下肢无浮肿。专科检查：不能言语，高级认知功能不能配合，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直、间接对光反射灵敏，四肢肌肉萎缩，左侧肌张力增高，左侧肘关节屈曲，右上肢肌力1级，右下肢肌力2级，左上肢肌力2级，左下肢肌力3级。双侧Babinski征（+），余查体欠配合。ESSEN评分4分。辅助检查：我院2018-3-9急诊查头颅CT提示：脑桥、双侧小脑半球、双侧基底节区多发梗死灶，同前大致相同；右侧额叶软化灶形成。诊治经过：入院完善相关检查：2018-03-09 血常规：白细胞(WBC)9.95×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值(GR#)8.58×10^9/L↑，中性粒细胞比率(GR)0.8630↑。2018-03-09 ,急肝功8,急肾功4,急血糖,急离子7,急心功5,急CRP,急血脂4,急BNP：葡萄糖(GLU)3.79mmol/L↓，氯化物(Cl)96mmol/L↓，镁 (Mg)0.54mmol/L↓，C反应蛋白(CRP)9.0mg/L↑，低密度脂蛋白(LDL)1.88mmol/L↓，N末端B型钠尿肽原(NTBNP)236pg/ml↑。2018-03-09 ,急诊术前感染五项未见异常。2018-03-09 ,急凝血五项：纤维蛋白原测定(Fib)4.66g/L↑。2018-03-10 糖化血红蛋白(HbA1c)7.0%↑。2018-03-10 尿常规+沉渣分析：尿潜血(BLD)1+，白细胞(WBC)572.70/μL↑，亚硝酸盐(NIT)2+，尿蛋白质(PRO)1+，白(脓)细胞(LEU)3+，透明度(TURB)1+，红细胞(RBC)374.40/μL↑。2018-03-10 甲功：促甲状腺素(TSH3UL) 0.349uIU/ml↓。2018-3-10肿瘤标志物未见异常。2018-03-09 床旁心电图：1、窦性心律 2、一度房室阻滞 3、肢体导联低电压 4、T波改变。2018-03-09胸部正位：1、心肺膈未见异常。2、可见胃管留置。2018-03-13 普通脏器彩超：膀胱腔内导尿管回声，肝、胆、脾、胰、双肾未见明显异常。2018-03-13 心脏彩超：升主动脉内径增宽，主动脉弹性减低微量MR，左房大，左室舒张功能减低微量TR，右房、右室大，肺动脉压力增高。2018-03-12 头颅CT血管造影扫描(CTA)：1.左侧颞顶叶梗死灶，密度较前明显减低，边界较前清晰；脑桥、双侧小脑半球、双侧基底节区多发梗死灶，同前大致相同；右侧额叶软化灶形成；脑白质变性；脑萎缩；同前相仿。2、原左侧上颌窦炎症基本吸收，右侧筛窦及右蝶窦炎，同前相仿。3.双侧椎动脉颅内段走行迂曲，管壁多发钙化斑块，双侧颈内动脉C5-7段管壁多发钙化，管腔变窄。4.颅内动脉硬化；大脑前动脉A1段共干，分叉处小动脉瘤形成；左侧大脑中动脉分支较稀疏。

诊断处理

出院诊断：1.多发性脑梗死(左侧颞顶叶新发) 2.大脑前动脉动脉瘤 3.高血压病1级很高危组 4.2型糖尿病 5.慢性支气管炎 6.肺部感染 7.尿路感染治疗：入院后予抗血小板聚集、调脂稳定斑块、银杏达莫注射液改善循环、营养神经、降压、降糖、抗感染、平喘等治疗，请康复科行患肢功能康复理疗及请营养科指导营养饮食治疗。