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咳嗽20余天
主诉 病史
患儿，女，4岁，以“咳嗽20余天”为主诉入院。 病史：20天前患儿无明原因出现阵发性咳嗽，咳时有痰，无发热，无喘息，无呕吐、抽搐等，在家口服酮替芬、美敏伪麻口服液等药物治疗（具体药物不详），效果欠佳，遂来诊。患病来，饮食睡眠一般，大小便正常。
查体 辅查
查体：T：36.8℃;P:90次/分;R:28次/分;Wt:19.0Kg，一般情况：神志：清楚，精神：差，营养：中等，发育：正常，脱水貌：无，体位：自主。皮肤粘膜：色泽：正常，弹性：良好，皮下脂肪：适中，四肢末端：暖，皮疹：无，皮下出血：无，水肿：无。浅表淋巴结：未触及肿大淋巴结。头部及其器官：头形：正常，前囟：已闭，颅缝：已闭，结膜正常，瞳孔等大等圆，对光反射：存在；耳廓正常,分泌物无；牙齿萌出，无龋齿；牙龈：正常，舌正常，口腔粘膜光滑，咽充血，扁桃体无肿大，颈部软，气管居中，颈静脉怒张无，甲状腺情况正常。胸部：胸廓无畸形，双肺部叩诊清音，肺部听诊：双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，未闻及喘鸣音、细湿罗音，心前区隆起：无，心尖搏动位置：左第五肋间锁骨中线上，震颤：无，心界大小：正常，心率：90次/分，心律齐，心音：有力，杂音：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：外形：平坦，触诊：柔软，压痛：无，反跳痛：无，包快：未触及，肝脏：右肋下未触及肿大；脾脏：肋下未触及肿大，叩诊：鼓音，肠鸣音：正常肛门及外生殖器：无异常。脊柱及四肢：无畸形，关节红肿：无，强直：无，水肿：无，活动度：可。神经反射：克氏征阴性，布氏征阴性，巴彬斯基征阴性。 辅助检查：胸片示：肺炎。血常规：白细胞10.77×109/L;淋巴细胞比率26.9 %;中性细胞比率69.8 %;红细胞4.43×1012/L;血红蛋白118 g/L;血小板243×109/L;C-反应蛋白0.5 mg/L；心肌酶谱：肌酸激酶 134 U/L;肌酸酶同功酶 39 U/L;乳酸脱氢酶 291 U/L;a-羟丁酸 289 U/L;肌钙蛋白I 0.22 ng/mL;缺铁修饰白蛋白 56.9 U/ml；肺炎支原体-IgM 阴性;肺炎支原体-IgG 阴性。
诊断 处理
诊断：急性支气管肺炎 治疗计划：①抗感染治疗，②根据临床途径对症治疗，③完善相关检查。 血常规提示以细菌感染为主，胸片提示肺炎，心肌酶谱增高 ，给予美洛西林抗感染，磷酸肌酸钠营养心肌。
发布于 19-03-14 10:18
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