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咳嗽20余天
主诉 病史
咳嗽20余天。 20余天前，患者无明显诱因出现咳嗽，为干咳，无咽部干痒不适，隧到我院门诊就诊，给予”阿奇霉素“、”依米替星“、”地塞米松“静点8天，患者咳嗽症状略改善，停药4天；患者自觉咳嗽症状加重，再次来我院就诊，无发热、乏力盗汗，无咯血、胸痛，无呕吐，无头痛、头晕，无腹痛、腹泻，为求进一步诊治，患者今日再次来诊，门诊将患者收入院。 患者本次发病以来，饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。 既往史：既往体健，否认糖尿病、冠心病、高血压病史。无肝炎及结核等传染病病史及密切接触史，否认其他传染病病史，无药物及食物过敏史，无外伤史，无输血史，无长期服药史，无重大手术史，预防接种史不详。 个人史：生于原籍，无外地久居史，无疫区长期居住史，生活规律，性格开朗。吸烟10支每天，15年的吸烟史；不酗酒。无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。 婚育史：35岁结婚，无子女，配偶体健。 家族史：父母体健，1个哥哥，体健，否认家族性遗传病及传染病史，否认类似疾病病史。
查体 辅查
T：36.5℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：120/80mmHg 青年男性，发育正常，营养良好，自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染、瘀点、瘀斑；全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅外观无畸形，毛发分布正常，眉毛无脱落，双侧额纹对称，眼睑浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，听力正常。鼻唇沟无变浅。口唇无紫绀，口角无歪斜，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大，声音无嘶哑。颈部对称，颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺未触及肿大，气管居中。胸廓对称无畸形，两侧呼吸动度相等，双侧肋间隙无增宽及变窄，胸骨无压痛，两侧语颤无差别，无胸膜摩擦感。两肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线上，无心包摩擦音，心率80次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区无病理性杂音，腹平坦，无腹壁静脉曲张，及胃肠蠕动波。腹部柔软，全腹部无压痛，无反跳痛，未触及肝脾及其他包块，无移动性浊音。叩诊成鼓音，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，运动正常，四肢无畸形，肌力、肌张力正常，活动度正常，双下肢无水肿。腹壁反射正常，肱二、三头肌反射、膝腱反射及跟腱反射正常存在。Babinski征，Gordon征、Oppenheim征阴性。 辅助检查：支气管舒张试验 支气管舒张试验阴性。
诊断 处理
初步诊断：咳嗽原因待查 治疗：内科护理常规，II级护理，普通饮食。控制性氧疗、孟鲁司特口服。完善相关辅助检查如：胸部ct、痰培养、降钙素原、c反应蛋白、肝功肾功等指标，根据结果及时调理治疗。
随访 讨论
鉴别疾病：1、肺结核：本病好发于中青年患者，多有午后低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，部分患者可出现胸腔积液，查体可见相应体征，胸部影像学检查及痰找结核菌可助鉴别。 2、肺癌：慢性咳嗽，咳痰，近期痰中带血，并反复发作，胸部影像学检查见占位性病变或阻塞性肺不张或肺炎。细胞学检查及肺活检可明确诊断。
发布于 17-01-14 10:56