房室折返性心动过速成功消融-医联

主诉病史

患者，男，16岁。因“反复心悸3年，加重1个月”，入院治疗。

查体辅查

心室刺激，逆传房室结，房室结逆传文氏300 ms，逆传ERP 500/240 ms。心室SIS2刺激易诱发临床相同的宽QRS心动过速；心内膜电图显示：CS1,2导联V波最提前，H波晚于体表QRS波起始（或CS1、：导联V波）73 ms，HISd导联HV紧邻，为经左侧Mahaim纤维前传激动心室、经房室结HIS逆传激动心房的逆传型房室折返性心动过速（图2）。结合电生理检查结果：窦律无预激现象，心房刺激频率增快时出现左侧旁路预激前传并有前传递减现象，心室刺激逆传房室结，旁路无逆传功能；提示此宽QRS心动过速为经左侧Mahaim纤维前传、经房室结逆传的逆传型房室折返性心动过速。

诊断处理

心房刺激，房室结前传文氏240 ms，前传ERP 450/190 ms，HV( H-QRS)39 ms，经房室结下传，未见CS1,2导联V波提前，与窦律时相同，未见Mahaim纤维前传的预激现象（图4）。观察30 min，反复刺激及应用异丙肾上腺素后诱发，均未诱发心动过速。随访至今1年余，患者未有心动过速发作。

随访讨论

Mahaim纤维是一种特殊的房室旁路，在所有的房室旁路中所占比例<3%。传统上，Mahaim纤维被认为仅存于心脏右侧，心房起搏波形与前传形成的宽QRS心动过速呈左束支传导阻滞、电轴左偏或不偏[1]。但近年，有左侧Mahaim纤维的极少报道[2]。本例特点：(1)窦律下无预激，(2)心房起搏时出现有递减的旁路前传，(3)旁路无逆传功能，(4)旁路可参与逆向性房室折返性心动过速；这些电生理特性符合Mahiam纤维。但其心房起搏波形与前传形成的宽QRS心动过速呈右束支传导阻滞、电轴右偏，与传统上右侧Mahaim纤维不符。通过左侧二尖瓣环游离壁成功消融Mahaim纤维前传终止心动过速，消融后Mahaim纤维电生理特性消失，证实该例为少见的左侧Mahaim纤维参与的逆向性房室折返性心动过速。