原发胃肠道淋巴瘤伴发上消化道大出血-医联

主诉病史

患者女，23岁。因反复上腹疼痛2个月，于2005年7月7日入我院。患者于2005年5月无诱因出现中上腹疼痛，饥饿时加重，进食后不缓解。6月份扪及上腹部肿块，压痛，自服止痛药后，成形黑便一次，量约100g，自行缓解。伴发热，体温38℃左右，消瘦，食欲下降。不伴多汗、呕血和反酸。否认肝炎结核等传染病史。

查体辅查

胃镜：胃窦、胃体、胃底广泛增厚，胃腔变形并狭窄，靠近贲门处菜花样肿物，表面有溃疡。病理结果：非霍奇金淋巴瘤(NHL)，黏膜相关淋巴组织淋巴瘤。入院体检：体温38℃，BP 100/60mmHg(1mmHg=0.133 kPa)。消瘦，皮肤黏膜未见出血点，睑结膜苍白，巩膜黄染，颈部、腋下、腹股沟未及肿大淋巴结，心肺未见异常，上腹部压痛，无肌紧张和反跳痛，肿块约12 cm×12 cm，肝脾未及。

诊断处理

诊断我院复阅病理切片诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤，CD20+、CD3-、CD45R0-、CK-。诊断修改为NHL(IV-B)，弥漫大B细胞淋巴瘤，侵及胃、腹腔淋巴结、腹膜、胸膜、肝脏。治疗为此，我们进行了多学科讨论，包括肿瘤内科、放疗科和胃肠外科。患者因经济原因不能采用利妥昔单抗的靶向治疗，其胃壁病变广泛伴有深而大的溃疡，化疗有穿孔和出血的危险，但大量的胸水腹水难以进行手术，如何治疗成为了艰难的选择。我们在积极支持对症改善一般情况的条件下，于7月14日进行了第1周期化疗，采用CHO方案(环磷酰胺600 mg，表柔吡星50 mg，长春新碱1mg)。化疗后发热、腹痛、腹胀和腹部肿块明显好转，肝功能恢复正常，T-Bil 10.6μmol/L，D-Bil 7.2μmol/L，I-Bil3.4μmol/L，ALT 10 IU/L，AST 7 IU/L。但下降的体温再次升高到40℃左右，并伴有畏寒、咳嗽、少许白色泡沫痰，双肺可闻及少许干湿啰音。胸片：双肺纹理增多。血象：白细胞1.41×109/L，Hb l0l g/L，PLT 241×109/L。予亚胺培南抗感染，体温逐渐恢复正常。

随访讨论

胃肠道是结外淋巴瘤最常见的发病部位，以胃最多，约占半数，其次是小肠、大肠[1]。由于缺乏特异的临床表现，原发或继发胃肠道淋巴瘤的诊断尤其是手术前正确诊断是困难的，治疗方案是手术还是化疗为主，一直有争议，多数专家认为淋巴瘤是一组对化疗敏感的肿瘤，常规化疗方案有效率达60％~80％，近年来更趋向于化疗，而不主张手术治疗。与其他部位的淋巴瘤不同，由于胃肠道结构的特殊性，在化疗过程中常常发生胃肠道穿孔和出血，而这些严重的并发症几乎导致患者死亡。