脊柱术后颅内积气-医联

主诉病史

患者女，43岁，因“腰痛伴双下肢麻木乏力10月余”于2015年4月15日入院。患者10个多月前无明显诱因出现腰痛伴左侧小腿中段以下及左足麻木、乏力；8个月前出现双膝关节以下小腿及足部麻木、乏力、紧绷感并逐渐加重，无大小便失禁及上肢症状。患者有高血压、高血脂病史10年，余无特殊。查体：肥胖，体重指数（BMI）33.71kg/m2，步态正常、脊柱生理曲度存在，各方向活动正常,腹壁反射存在；双膝关节平面以下肢体触、痛觉稍减退；双下肢近端肌力正常，远端肌力4级，肌张力折刀样增高；双下肢腱反射（+++），病理征及踝阵挛阳性。术前检查血脂、血压稍高，谷丙转氨酶（ALT）133U/L，谷草转氨酶（AST）82U/L。胸椎CT示T8~T11黄韧带骨化伴椎管狭窄，椎管内占位明显，脊髓受压。胸椎MRI示T8~T11黄韧带骨化伴椎管狭窄，明显压迫胸段脊髓（图1、2）。诊断：胸椎管狭窄症，黄韧带骨化（T8~T11）。

查体辅查

经保肝、降脂、控制血压后，患者全麻下行“胸后路减压（揭盖法+蚕食法）+椎弓根螺钉内固定术（T7~T11）”。术中发现T8~T9、T10~T11节段中份骨化的黄韧带与硬膜囊广泛粘连，难以分离，硬膜囊严重受压。切除部分硬脊膜后，发现脑脊液漏和椎管内静脉曲张破裂，短时间内溢出血性液体共约300~400ml。立即以脑棉保护脊髓，并输入红细胞悬液及血浆。数分钟后出血停止，清洗术野后因硬膜缺损大无法直接修复，以人工硬脊膜和明胶海绵覆盖，未行还盖。切口内置引流管2根，于伤口两侧另选切口，平压引流。严密缝合深筋膜和皮下，尽量不留死腔。手术历时6.36h，术后当晚患者生命体征平稳，诉双下肢麻木及紧绷感消失，双下肢活动无异常，除伤口疼痛外无特殊不适，两侧引流瓶引流量少，为暗红色血性液体。给予补液、头低脚高位，头孢曲松抗感染、吸氧等治疗。

诊断处理

术后1d，患者诉头昏、额部持续疼痛，程度较重，伴恶心、呕吐、心慌，头低脚高位疼痛不缓解，夜间明显。查体：意识清楚，颈阻阳性，双侧瞳孔无明显异常，血压控制可。术后8h双侧引流管共引流170ml、140ml暗红色血性液体。考虑为脑脊液漏所致，坚持原有治疗基础上加强镇痛、止吐。术后3d，患者伤口无明显肿胀，24h两侧引流量已减为20ml、10ml，引流管内未见清亮液体，但患者头痛较前加重，程度剧烈，烦躁，全身大汗，头低脚高位疼痛仍不缓解，查体较前无明显变化。考虑为颅内病变，行头颅和胸椎CT示颅内双侧额部积气，存在轻度占位效应，椎管内散在积气，置钉位置无误（图3、4）。当日给予加大吸氧浓度，头孢曲松抗感染，增加补液量至每日3000ml以上，维持内平衡，开浦兰抗癫痫，镇静、镇痛等治疗，并拔除双侧引流管，深层缝合引流口，加压包扎。在拔除引流管过程中未见到管口有脑脊液渗出。随后严密观察患者意识及瞳孔变化，定时复查头颅CT