腰椎滑脱术后颅内积气-医联

主诉病史

患者女性，66岁，因“腰部疼痛3年，加重1个月”于2018年1月25日以“腰椎滑脱症”入院。患者诉3年前劳累后出现腰部酸困不适，期间未行正规系统治疗。1个月前腰部疼痛症状再次发作并进行性加重。既往无颅脑外伤史。余无特殊。

查体辅查

查体：步入病房，脊柱未见明显侧凸及后凸畸形，腰椎生理曲度存在。腰椎活动度因疼痛受限。L4/5、L5/S1棘间叩压痛（+），叩压时无下肢放射痛。双侧直腿抬高试验：右70°，左55°，左侧加强试验（+）。右侧髂腰肌、股四头肌、臀大肌肌力5级；胫前肌、胫后肌、腓肠肌、比目鱼肌、长伸肌、趾长伸肌肌力4级。左侧髂腰肌、股四头肌、臀大肌肌力4级；胫前肌、胫后肌、腓肠肌、比目鱼肌、长伸肌、趾长伸肌肌力3级。闭气挺腹试验（-），股神经牵拉试验（-）。左下肢第一跖骨及趾背侧皮肤感觉减退，鞍区及右下肢皮肤感觉未见异常。左侧膝腱、跟腱反射均减弱，右侧正常。病理反射未引出。末梢血运可。术前检查未见明显异常。MRI可见，L4椎体向前Ⅰ度滑脱（退行性），L3/4、L5/S1椎间盘膨出，L4/5椎间盘突出累及硬膜囊前缘及左侧神经根，L4/5黄韧带肥厚、椎管狭窄。

诊断处理

诊断：（1）腰椎滑脱症（L4）；（2）腰椎间盘突出症；（3）腰椎管狭窄症。经过科室充分术前讨论评估后，于2018年1月29日静吸复合全麻下行后路全椎板切开减压、髓核摘除、植骨融合、椎弓根螺钉内固定术（L4/5）。术中见黄韧带与硬膜囊广泛粘连，难以分离，硬膜囊严重受压，椎板钳操作过程中不慎撕破硬膜囊，裂口约5mm，脑脊液漏出约40~50ml，吸引器吸净脑脊液，迅速用止血棉片按压硬膜囊破口处5min，以医用胶（主要成分为α-氰基丙烯酸酯）喷至已备好凝胶海绵并将其贴至硬膜囊破口处，防止脑脊液继续渗漏。充分暴露术部椎管及神经根，探查见神经根松解良好。余手术过程顺利。术中C型臂X线拍片示L4椎体复位良好，内固定位置合适。手术时长2.5h，术中失血量150ml。术后当晚患者生命体征平稳，诉双下肢活动欠佳，腰部除伤口疼痛外无特殊不适，引流量约100ml，为暗红色血性液体。给予心电监护、抗凝等相关治疗。术后2d引流量降至约15ml/d后拔出引流管，伤口愈合良好，无液体渗出。晚间患者自诉头部剧烈疼痛伴头晕、恶心，以前额部尤甚，全身麻木。查体：意识清醒，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球运动灵活。旋颈试验（-）。血氧饱和度91％。考虑为脑脊液渗漏颅内低压，嘱患者取头低脚高位，长期医嘱予持续吸氧，头清胶囊（甘肃省中医院院内制剂，批号：Z04000846）每次5粒，每日2次以活血化瘀、止痛定眩。临时医嘱予以地佐辛注射液5mg肌注以镇痛，甲氧氯普胺注射液1mg肌注以止吐，注射用地塞米松磷酸钠注射液10mg联合甘露醇125ml静脉输液以脱水消肿。术后3d，患者头痛症状疼痛仍不缓解，进行性加重，剧烈难忍、烦躁不安、恶心呕吐、面色苍白、大汗淋漓、进食困难。查体较前无明显变化。考虑为颅内病变，行颅脑CT示，颅脑内见气体密度影，以双侧额部存在面积较大，颅内积气征象。患者头痛剧烈，常规止痛药无效，给予盐酸哌替啶50mg肌注一次镇痛，注射用头孢曲松钠2g静脉滴注以加强抗感染，转化糖电解质500ml以营养支持，继续高浓度吸氧，因呕吐药物控制欠佳，进食困难而增加补液需求。术后4d，疼痛部分缓解，尚能忍受，夜间入睡困难。术后6d，患者头痛开始减轻，恶心呕吐明显改善。术后7d复查颅脑CT示：颅内积气征象，与前片对比，气体明显吸收。术后9d，患者头痛、恶心呕吐症状消失，睡眠质量明显改善，停用镇痛及抗感染药物。术后12d复查颅脑CT示颅内积气完全吸收。但患者下地活动后仍有头晕、乏力等症状，平卧休息后缓解。术后16d，患者无特殊不适，生命体征平稳，好转出院。出院后1个月、3个月个随访，患者头部、腰部疼痛等症状消失，腰椎X线片示：腰椎内固定牢固在位，无内固定松动、位移，L4椎体复位良好。