跟距联合并胫后肌腱炎-医联

主诉病史

患者，男性，30岁，因“右足部内侧疼痛5年，疼痛渐加重2个月”来诊。患者5年前无明显诱因出现右足部内侧疼痛，发现右足弓内侧突起，因疼痛不激烈故未行干预。后逐渐出现疼痛明显，行走、运动及劳累后疼痛加重。疼痛为钝性，与负重及劳累有明确的关系，休息后缓解。2个月前患处疼痛较既往明显加重，严重影响患者运动及生活。查体：非负重状态下右侧足弓可，负重时足弓塌陷，跟骨外翻，前足外展，内踝下后内侧可见骨性突起，胫后肌腱止点跖侧处压痛，内翻足部时可诱发该处疼痛，右外踝前下距下关节处压痛，距下关节僵硬。腓肠肌挛缩试验（Silverskioldtest）阴性。足背及胫后动脉搏动正常，足趾血液循环、感觉、运动正常。右足负重正侧位X线片示右足足弓扁平

查体辅查

X线测量：第1、2跖间角11°，距骨第1跖骨角3°，距舟覆盖角23°，Meary角9°，Pitch角19°，跟骨外翻10°。双足负重CT示右足扁平改变，右跟距骨桥形成。诊断结果：右跟距骨性联合。明确诊断后，全身麻醉，患者取仰卧位，右下肢上止血带。首先松解腓肠肌，而后距跟联合探查：取内踝下方载距突上斜行切口长约5CM，切开皮肤，逐层分离皮下组织，于胫后肌腱与趾长屈肌腱之间进入，显露载距突部位及之后的关节面，以骨凿及骨膜剥离器先后探查，见距跟后关节面处存在紧密的骨性联合，不能探及联合间隙，反复活动距下关节，见后关节面距跟之间连接紧密，无相对活动。用骨刀逐步切除相连的骨桥，直至暴露出后跟距关节间隙，从足外侧跗骨窦插入一枚克氏针从内侧跗骨管穿出，显露跗骨管，清除跗骨管内的骨性联合部分，同时显露中跟距关节面，清除关节周围骨性联合，再次检查距下关节活动良好。

诊断处理

跟骨内移截骨手术：取跟外侧斜行切口，长约4CM，逐层分离皮肤及皮下组织，显露跟骨外侧壁。以宽摆锯于跟骨外侧壁斜行由后上至前下的斜行截骨，以骨膜剥离器及椎板撑开器反复撑开截骨面，保证两截骨断端完全分开，将跟骨结节部位骨块向内侧推移约1CM，取1枚直径为8mm×45mm的空心螺钉从足后跟经皮固定。“C”型臂透视确认内固定可靠，后足力线良好。胫后肌腱探查：于原来的足内侧切口处，探查胫后肌腱，发现胫后肌腱因骨桥切除后松弛，予紧缩缝合。确认胫后肌腱于内踝后方走行区无张力。术后X线片示足部足弓恢复良好，内固定物在位（图7），三维CT提示跟距骨桥切除充分（图8）。术后石膏固定，4周后拆除石膏，行踝关节活动锻炼，前6周禁止下地负重活动。6周后患肢部分负重行走锻炼。