主诉 病史

主因：凭空闻语、疑心被害、情绪不稳15年，复发5个月第9次住我院治疗。病例特点：1.患者女性，43岁。2.总病程15年，患者于15年前无明原因出现精神失常，表现为：凭空听见有人和自己说话，怀疑别人在一起时是在议论她，认为自己的孩子被人欺负了，担心有人来害她。晚上突然惊醒，认为有人来了，看到屋顶上的裂纹则说是人头。曾在李村某诊所治疗，诊断为“精神分裂症”，服药不详，治疗好转后未坚持服药。先后住我院治疗过8次，诊断为：偏执型精神分裂症，服用过：奎硫平、氯氮平、舒必利等药物，末次出院于2015年4月21日，出院后未坚持服药，近5个月来仍有疑心，怀疑周围人议论她，常凭空听到乡邻说她坏话，认为村上很多人都跟她过不去，故意捉弄她，睡眠差，情绪不稳，自诉头疼，不舒服，今日家人为求进一步诊治而送其入院治疗。3.体格检查：未见异常。4.既往史：身体健康，无药物及食物过敏史。个人史：行1，曾离婚2次，已再婚，有1女儿，现20岁。平素性格内向。家族史：其姨有精神病史，具体不详。5.精神检查：患者意识清晰，定向力完整，年貌相符，衣着整洁，接触被动，简单交谈合作，可引出言语性幻听，称能听到有人跟她说话，但别人听不到，怀疑周围人在一起说话是在议论自己，担心有坏人害自己，认为周围没好人，无自知力，情绪不稳定，有时哭泣。初步诊断：偏执型精神分裂症。诊断依据：1.患者女性43岁，病程15年。2.临床表现为：言语性幻听、关系妄想、被害妄想、情感不稳，无自知力，夜眠差。结合病史符合ICD-10中的偏执型精神分裂症的诊断标准。鉴别诊断：因患者存有妄想内容需与偏执性精神障碍相鉴别，该患者妄想内容不固定比较泛化，明显不合逻辑，故能排除此诊断。治疗计划：1、完善相关检查：血细胞分析、肝肾功能、血脂、血糖、电解质、乙肝五项、心电图，以指导治疗。2、给予阿立哌唑10mg/日起始以抗精神病，给予艾司唑仑2mg/日助眠。3、防冲动、伤人、自伤、外走。