主诉 病史

主因：情绪不稳，对家人无礼貌，夜眠差4年余，加重10天第9次住我院治疗。病例特点：1.患者女性21岁。2.病程4年余，患者自幼被父母娇惯，任性，做任何事以自我为中心，稍不如意就与父母发脾气，于4年前无明原因出现情绪不稳定，经常因一点小事就与家人发脾气，对家人说话没有礼貌。家人劝说则打骂家人，时而大喊大闹，“我要去上学，我不在家”。在学校里怀疑同学们在针对自己。但未影响学习成绩。夜眠有时欠佳。在当地服药治疗后夜眠改善。情绪有时不稳定，一不顺心就指责父母对自己不好，父母劝说也不听，打骂父母。于2010年9月至2012年6月 住我院治疗3次，均诊断为：特异性人格障碍。服用过;利培酮、丙戊酸钠、帕罗西汀等药物治疗。第3次出院于2012年7月2日。院外坚持在我院门诊服药治疗。病情稳定，能正常生活及干临时工，但生活懒散。后逐渐停药，病情复犯，多疑周围人在背后议论她不好，看见别人在一起小声说话则怀疑是在说她，情绪不稳定，自称心烦，在网上多看一些关于鬼神等迷信的事，并称自己能出马给别人看虚病，大喊大闹，父母劝其不听，乱发脾气，打骂父母，夜眠差，生活懒散。于2013年7月24日至2015年2月15日在我院住院5次，均诊断为偏执型精神分裂症，末次出院于2015年2月15日，给予利培酮5mg×2天，丙戊酸钠缓释片0.5×14天，阿立哌唑15mg×6天，因心率快，加用普萘洛尔20mg/日治疗，病情好转后出院，出院后坚持服药，可干家务，10天前因说对象不满意病情加重，乱发脾气，冲动打骂父母，生活懒散，夜眠差，家人为求进一步诊治而将患者送入我院。3.既往史：身体健康，无药物及食物过敏史。个人史：行3，平素性格孤僻、倔强、任性，与人交往差。末次月经不详。家族史：其二舅有精神分裂症病史。4.体格检查：心电图示心率116次/分。5.精神科检查：患者意识清晰，定向力完整，步入病房，年貌相符，衣着整洁，接触被动，语量不多，思维内容不情愿暴露，问患者为何在家发脾气，患者则低头不语， 无自知力。注意力欠集中，时有发呆、愣神，智能及记忆力粗测正常。夜眠差。个人卫生良好，情感反应欠协调，不安心住院，反抗住院。初步诊断：偏执型精神分裂症。诊断依据：1.患者女性21岁，病程4年余，2.表现为：自我为中心，情绪不稳定，对父母没有礼貌，打骂父母。人格缺陷明显，后来逐渐出现幻听、关系妄想，无自知力，情感反应欠协调。夜眠差。结合病史符合ICD-10中的偏执型精神分裂症的诊断标准。鉴别诊断：患者多次住院，病史明确，症状典型，无需鉴别。治疗计划：1、完善相关检查以指导治疗。2、延续利培酮、阿立哌唑系统治疗，延续院外服用剂量，分别为5mg/日、15mg/日，苯海索防药物反应，普萘洛尔30mg/日稳定心率。3、辅以物理及心理治疗，护理上防冲动、伤人、外走摔伤。