反复头晕6年余-医联

主诉病史

主诉:反复头晕6年余。现病史:患者于2011无明显诱因出现头晕，感觉昏昏沉沉，头重脚轻，头晕呈发作性，在劳累精神紧张时症状稍明显，无畏寒、发热、恶心、呕吐、腹泻、便血、头痛，偶伴有胸闷，每次发作持续时间约 3-5分钟，劳累或精神紧张时容易诱发胸闷，休息后可缓解，上述不适症状尚不影响正常生活及工作，患者未规律诊疗，上述症状逐渐加重，2013年开始患者感觉头晕呈持续性，整个头部有紧缩感，头晕是伴有失眠及胸闷不适，曾在惠州中心医院等治疗并于2016年2月在我院心内科行前降支PTCA及支架植入术，患者胸闷症状稍有缓解，但头晕症状似有加重，患者每日均感昏昏沉沉，头部有明显紧缩感，影响患者晚上睡眠及日常生活，为进一步规律诊疗，来我院，门诊以“脑动脉狭窄”收入我科；发病来，精神状态一般，食欲尚可，体力情况良好，睡眠稍差，大便正常，小便正常。体重无明显减轻。既往史: 发现高血压病6年，最高可达168/96mmHg，平时口服厄贝沙坦胶囊（1粒，qd，po），硫酸地儿硫卓片（1片 bid po），富马酸比索洛尔（1片 bid po），血压控制情况尚可；发现冠心病3年余，2016年6月17日在我院心内科行前降支PTCA及支架植入术后给予阿司匹林肠溶片+硫酸氯吡格雷片75mg双抗治疗至今。平素身体一般，否认肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。个人史:久居本地，有血吸虫疫水接触史，否认到过地方病高发及传染病流行地区吸烟40余年，平均2支／日，未戒烟。饮酒10年，平均2两／日，未戒酒。无常用药品及麻醉毒品嗜好。否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认冶游史。

查体辅查

入院查体：T:36.5℃,P:53次／分,R:18次／分,BP:123/73mmHg。发育正常，心肺腹查体无异常。专科查体：神清，构音清晰，时间、地点、人物定向力正常及远、近记忆力、叛断力、理解力、计算力正常，自知力存在，情绪正常。颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。头颈面部及脊柱、四肢无畸形，头部无压痛，无强迫头位，听诊无血管杂音。粗测嗅觉及远、近视力正常，视野无缺损。眼底检查：视乳头边界清晰，动：静脉=1：3。眼睑无下垂，眼球位置居中，各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直、间接对光反射灵敏，调节、辐辏反射存在。颜面部痛温触觉正常，张口无偏斜，咬颞肌有力，角膜反射正常。未见面肌抽搐，眼裂对称，双侧额纹、鼻唇沟无变浅，舌前2/3味觉存在。粗测听力正常，Rinne试验双侧均阴性，Weber试验居中。发音正常，无饮水呛咳、吞咽困难，软腭上抬有力，悬雍垂居中,咽反射正常,舌后1/3味觉存在。转颈、耸肩对称有力。口腔中舌位居中,伸舌无偏斜，未见舌肌萎缩及纤颤。未见不自主运动，右利手，无肌肉萎缩，肌张力正常，四肢肌力远端、近端均为Ⅴ级。双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验，Romberg's征阴性，姿势、步态正常。躯干和四肢痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉、皮层觉正常。双侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及膝、踝反射（++），Hoffmann、Rossolimo征（-），上、中、下腹壁反射及提睾反射、跖反射、肛门反射存在。双侧Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon征（-），无强握反射及脊髓自主反射。皮肤色泽及皮温正常，无汗腺分泌障碍,大小便正常，皮肤划痕征阴性。 2015年1月惠州中心医院头颅CTA阅片可见右侧大脑前动脉纤细。 2016年2月21日在惠州市中心医院行冠状动脉CTA检查“左前降支中重度狭窄，有冠轻度狭窄，左主干、第二对角开口左旋支近段及边缘支轻度狭窄，左前段支中段心肌桥形成，管腔轻中度狭窄”。 2016年10月29日我院冠状动脉造影检查显示：左冠状动脉左主干未见明显狭窄，前降支（LAD）近段起全程弥漫性动脉粥样硬化，中段狭窄约90%，远端狭窄约80%，对角支开口狭窄约85%，TIMI血流3级，回旋支远端80%狭窄，钝缘支（OM）近中段弥漫性狭窄约90%，右冠状动脉细小。2015年1月惠州中心医院头颅CTA阅片可见右侧大脑前动脉纤细。2016年2月21日在惠州市中心医院行冠状动脉CTA检查“左前降支中重度狭窄，有冠轻度狭窄，左主干、第二对角开口左旋支近段及边缘支轻度狭窄，左前段支中段心肌桥形成，管腔轻中度狭窄”。2016年10月29日我院冠状动脉造影检查显示：左冠状动脉左主干未见明显狭窄，前降支（LAD）近段起全程弥漫性动脉粥样硬化，中段狭窄约90%，远端狭窄约80%，对角支开口狭窄约85%，TIMI血流3级，回旋支远端80%狭窄，钝缘支（OM）近中段弥漫性狭窄约90%，右冠状动脉细小。诊治经过：2017-11-15 床旁心电图(十五导联)(无线心电)：1、窦性心动过缓 2、逆钟向转位心电位 3、T波改变。2017-11-15 颅脑磁共振平扫;：脑萎缩。2017-11-16 胸部正侧位+颈椎正、侧位（立位）：1、心肺未见异常。2、左膈面胸膜似有粘连。3、颈椎退行性变，颈2似稍不稳。抑郁量表：可能有抑郁症状；焦虑量表：可能有焦虑症状；匹斯堡睡眠质量指数：睡眠质量较多方面有困难。糖化血红蛋白、超敏C反应蛋白、肿瘤两项、甲功三项正常、凝血功能各项指标正常；2017-11-16 ,急诊术前感染五项：乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)9.85IU/mL↑。血常规各项指标未见明显异常；2017-11-16 血型：ABO血型(ABO)O，RH-D(RH)阳性↑。尿常规各项指标未见明显异常；2017-11-16 生化：甘油三脂(TG)2.21mmol/L↑，低密度脂蛋白(LDL)1.90mmol/L↓。大便常规各项指标正常；并给予DSA造影检查提示右侧颈内动脉C1段斑块伴狭窄50%，长3mm。

诊断处理

出院诊断：1.脑动脉狭窄 2.焦虑状态 3.冠状动脉支架植入后状态 4.高血压病2级（高危组） 5.冠状动脉肌桥 6.抑郁状态 7.睡眠障碍治疗：入院后给予脑血管二级预防（阿司匹林肠溶片+阿托伐他汀片）、改善微循环（红花注射液）、营养脑细胞（脑苷激肽）、控制血压（厄贝沙坦胶囊、硫酸地儿硫卓片、富马酸比索洛尔）、改善睡眠（阿普唑仑片）等治疗