发热伴干咳3个月-医联

主诉病史

主诉:发热伴干咳3个月。现病史:患者于3月前无明显诱因下出现发伴干咳，体温最高38.9℃，干咳无痰，症状持续，无明显加重，不随昼夜变化改变，无伴胸闷、气促、胸痛、头晕头痛、恶心呕吐等症状。于当地医院就诊，检查诊断为“肺炎”，药物治疗（不详）后症状稍好转，建议上级医院治疗。遂至广州中医药大学金沙洲医院行CT检查提示：右下肺占位，考虑肿瘤可能性大。现患者为进一步诊疗就诊于我院，门诊拟“右下肺占位性病变”收入我科。患者自起病以来精神睡眠一般，胃纳一般，二便正常，近期体重无明显改变。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.5℃,P:77次／分,R:16次／分,BP:111/78mmHg。胸廓对称无畸形，胸骨无叩痛，乳头正常对称。呼吸运动正常，呼吸节律正常，肋间隙正常。语颤正常，未触及胸膜摩擦感，未触及皮下摩擦感，双肺叩诊呈清音，呼吸规整，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音。2018-09-13 广州中医药大学金沙洲医院 PET-CT：1.右下肺癌可能性大，右中下肺癌性淋巴管炎；2.右肺内多发转移病灶可能性大；3.右侧锁骨上窝、双肺门、纵隔内、肝胃间隙、腹膜后区多发高代谢淋巴结，考虑多发淋巴结转移可能性大；4.右侧少量胸腔积液、左肾结石、双侧睾丸鞘膜积液。诊治经过：入院完善相关检查，予以雾化化痰、抗感染。2018-09-14 尿常规+沉渣分析:白(脓) 细胞(LEU)阴性。2018-09-14 ,住院血常规:白细胞(WBC)7.06×10^9/L，血小板(PLT)577.00×10^9/L ↑，血红蛋白(HGB)114G/L↓。2018-09-14 血液常规五分类(住院)血型:ABO血型(ABO)A型，Rh-D( Rh-D)阳性↑。2018-09-14 ,生化:肌酐(CREA)88μmol/L，尿酸(UA)304μmol/L，钾(K)4.40mmolL，C 反应蛋白(CRP)49.7mg/L↑，白蛋白（免疫比浊）(ALBm)24.2g/L↓。2018-09-14 凝血五项:国际准化比率1.18INR↑，纤维蛋白原测定7.79g/L↑，D二聚体2.46ug/ml↑。2018-09-15 粪便常规:隐血试验:转铁蛋白(TRFOB)阴性。2018-09-13 胸部正、侧位：右肺中叶、下叶片块状阴影,可能是占位并炎症；右侧少量胸腔积液，建议CT进一步检查助诊。2018-09-13 心脏(彩超)常规经胸超声心动图：静息状态下心脏结构、功能未见明显异常。2018-09-13 床旁心电图(十五导联)(无线心电)：1、窦性心律 2、大致正常心电图。2018-09-17 胸部CT增强(含平扫)：1.右肺中、下叶近肺门处团块影，考虑中央型肺癌，右中下肺淋巴道转移，右肺及左心肺背段多发转移，纵隔、右肺门多发淋巴结转移，2.右下肺阻塞性肺炎，3.右侧少量胸腔积液，主动脉粥样硬化。于2018-09-18行纤支镜检查。2018-09-18 胸腔积液细胞学检查(常规)：（支气管洗刷液）细胞学检查见纤毛柱状上皮细胞、组织细胞、淋巴细胞，未见恶性细胞。2018-09-21 内镜活检(≤2个蜡块)(常规)：（右下肺）破碎肺泡组织及纤维脂肪结缔组织，结缔组织内见少数胞浆丰富的上皮样细胞簇，考虑为反应性增生间皮细胞，请结合临床，必要时再检。

诊断处理

出院诊断：1.右下肺癌（cT4N3M0 ⅢC期） 2.右下肺阻塞性肺炎 3.右侧少量胸腔积液 4.低蛋白血症 5.左肾结石 6.睾丸鞘膜积液脑心通胶囊益气活血，抗感染等对症支持治疗