主诉 病史

患者男，51岁。因“上腹痛12h”于2018年11月17日入院。急诊查腹部超声示胰腺实质回声不均匀：血常规示白细胞20.03×109/L、中性粒细胞百分数81.2%、血小板413×109/L；血生化示脂肪酶3516U/L、血淀粉酶191IU/L。既往史:曾于1994年诊断为“急性胰腺炎”。后腹痛反复发作30余次，均为高脂饮食后发作，曾十余次于医院就诊，均诊断为“急性胰腺炎”，2009年并发“胰腺假性囊肿”，行“胰腺假性囊肿摘除加脾切除术”。

查体 辅查

                                    体格检查   体温:38.5℃ 脉搏:113次/分 呼吸:20次/分 血压:101/65mmHg 体重:80Kg 身高170cm一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，言语清晰，对答切题，精神好，正常面容，强迫体位，检查合作。皮肤粘膜：全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点，无肝掌及蜘蛛痣，面颊及口唇无紫绀。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅大小形态正常、五官端正，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反应及调节反射灵敏，眼球运动正常，视力粗测正常，耳廓无畸形，外耳道无流脓，乳突区无压痛，听力正常，鼻中隔无偏曲，鼻粘膜无充血，无异常分泌物，双唇无发绀，双侧扁桃体无肿大，咽无充血，悬雍垂居中。颈部：无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。胸部：    胸廓：两侧对称，无畸形，无胸壁静脉曲张，肋间隙无增宽或变窄，胸骨无压痛，双侧胸部对称，未触及包块。    肺脏：呼吸运动两侧对称，呼吸节律正常,20次/分。语音震颤两侧相等，无胸膜摩擦感，叩诊双肺呈清音， 听诊两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，未闻胸膜摩擦音。    心脏：心前区无隆起，心前区未触及震颤及心包摩擦感，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内侧约1.0cm处，心界不大，心率113次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。周围血管：无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉及动脉异常动。腹部：见专科查体。肛门、直肠、外生殖器：未检。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，稍向后隆起。四肢无畸形，无杵状指趾，双下肢无水肿。神经系统：全身浅深感觉良好，左右肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射及跟腱反射均正常，四肢肌力及肌张力均正常，巴彬斯基征阴性，脑膜刺激征阴性。专科情况：全身皮肤粘膜、巩膜无黄染。全腹硬，腹部略膨隆，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，上腹部压痛阳性，右上腹部肝区叩击痛阳性，反跳痛，腹肌紧张，呈板状，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阳性；双侧肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音消失。                                   

诊断 处理

入院诊断：急性胰腺炎、胰腺假性囊肿术后、脾切除术后。入院后查血生化示脂肪酶769U/L、血淀粉酶430IU/L、总胆固醇6.08mmol/L。、甘油三酯3.73mmol/L；凝血六项示凝血酶原时间13.1s、凝血酶原活动度100%、国际标准化比值1.00、纤维蛋白原定量测定6.13g/L、活化部分凝血活酶时间31.9s、凝血酶时间15.8s、D-二聚体1.03mg/L、纤维蛋白原降解产物3.63μg/ml。2018年11月20日腹部增强CT示脂肪肝，肝脏体积增大，肝左内叶小囊肿；胰腺炎，胰腺体尾部低密度影，考虑坏死性改变，邻近胃壁结构模糊，受侵可能；胆囊结石；门脉内血栓（图3，4）；腹膜后多发肿大淋巴结；双肾囊性病变；脾脏缺如。考虑术后改变；双肺炎性病变，双侧胸膜局部增厚伴左侧少量胸水。

图3、4患者男，51岁，因“上腹痛12h”入院，增强CT冠状位重建示门静脉内充盈缺损（图3，白箭），栓子形成，该患者肠系膜上静脉（图4，白箭）充盈良好，未见栓子影像。予抑制胰酶分泌、抑酸、抗感染、静脉营养、补液及补充电解质等治疗，后患者好转出院。

随访 讨论

急性胰腺炎伴肝外门静脉系统血栓形成是一种少见疾病，血栓治疗方面，溶栓和抗凝治疗为急性胰腺炎伴肝外门静脉系统血栓形成早期的主要非手术治疗措施.新近发生的血栓一经确诊后，应立即采用溶栓、抗凝治疗，以预防肠坏死，如已发生肠坏死，则应切除坏死肠管。溶栓通常采用尿激酶，常规用量25万U，2次/d，静脉滴注；抗凝通常采用低分子肝素0.4ml，2次/d，皮下注射。上述用药一般维持7～10d后口服华法林与肝素重叠使用3d，再单独口服华法林维持治疗.其间监测活化部分凝血活酶时间，使其维持在正常值的1.5—2.5倍。需对治疗效果进行动态观察及用药调整。直至患者症状消失，门静脉系统显影良好后停止用药。文献报道，抗凝治疗可使80%以上患者出现完全或广泛性再通，推荐抗凝治疗至少维持6个月。对于合并脾功能亢进或上消化道出血的患者除处理原发胰腺疾病外.还需要同时针对门静脉高压症进行外科治疗。急性胰腺炎伴肝外门静脉系统血栓形成并不多见，临床上极易漏诊，认识其临床及影像学特征，对于正确诊断和治疗非常重要。