主诉 病史

患者男，60岁，因“腹痛2d”于2018年11月19日入院。急诊查腹部CT示：胆囊结石，胰腺头部稍大，胰周液性渗出，胰腺炎表现；血常规示白细胞19.67×109/L、中性粒细胞总数18.43×109/L、血小板166×109/L；血脂肪酶4060U/L、血淀粉酶480IU/L、总胆固醇5.86mmol/L、甘油三酯12.28mmol/L。既往高脂血症、脂肪肝病史10余年，高血压病史2年。 

查体 辅查

                                    体格检查   体温:37.5℃ 脉搏:93次/分 呼吸:20次/分 血压:145/95mmHg 体重:80Kg 身高165cm一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，言语清晰，对答切题，精神好，正常面容，自动体位，检查合作。皮肤粘膜：全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点，无肝掌及蜘蛛痣，面颊及口唇无紫绀。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅大小形态正常、五官端正，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反应及调节反射灵敏，眼球运动正常，视力粗测正常，耳廓无畸形，外耳道无流脓，乳突区无压痛，听力正常，鼻中隔无偏曲，鼻粘膜无充血，无异常分泌物，双唇无发绀，双侧扁桃体无肿大，咽无充血，悬雍垂居中。颈部：无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。胸部：    胸廓：两侧对称，无畸形，无胸壁静脉曲张，肋间隙无增宽或变窄，胸骨无压痛，双侧胸部对称，未触及包块。    肺脏：呼吸运动两侧对称，呼吸节律正常,20次/分。语音震颤两侧相等，无胸膜摩擦感，叩诊双肺呈清音， 听诊两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，未闻胸膜摩擦音。    心脏：心前区无隆起，心前区未触及震颤及心包摩擦感，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内侧约1.0cm处，心界不大，心率93次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。周围血管：无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉及动脉异常动。腹部：见专科查体。肛门、直肠、外生殖器：未检。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，稍向后隆起。四肢无畸形，无杵状指趾，双下肢无水肿。神经系统：全身浅深感觉良好，左右肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射及跟腱反射均正常，四肢肌力及肌张力均正常，巴彬斯基征阴性，脑膜刺激征阴性。专科情况：全身皮肤粘膜、巩膜无黄染。全腹软，腹部略膨隆，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，上腹部压痛阳性，右上腹部肝区叩击痛阳性，无反跳痛，上腹部肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性；双侧肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音降低。                                    

诊断 处理

入院诊断：急性胰腺炎（重症）、胆囊结石、高脂血症、脂肪肝、高血压病。予抑制胰酶分泌、抑酸、抗感染、保肝、静脉营养、补液、补充电解质等治疗。入院后查自身抗体谱、抗心磷脂抗体IgG、抗β2蛋白抗体均阴性，凝血六项示凝血酶原时间13.4s、凝血酶原活动度96%、国际标准化比值1.03、纤维蛋白原定量测定6.299/L、活化部分凝血活酶时间36.7s、凝血酶时间15.2s、D-二聚体定量8.78mg/L、纤维蛋白原降解产物28.38μg/rnl。2018年11月19日腹部增强CT提示符合坏死性胰腺炎表现，肠系膜上静脉、脾静脉、门静脉主干及左右支管腔充盈缺损，考虑为血栓（图1、2）；腹腔积液；脂肪肝，肝方叶囊肿，胆囊结石：双侧胸腔积液。双肺下叶膨胀不全。

图1、2患者男，60岁，因“腹痛2d”入院，增强CT冠状位重建显示门静脉（图1、2，粗箭）、脾静脉（图2，细箭）、肠系膜上静脉（图2，短箭）管腔内可见多发充盈缺损，栓子形成。2018年11月19日开始予低分子肝素钙注射液皮下注射，2018年11月25日加用华法林抗凝。2018年12月2日停用低分子肝素钙。2018年12月6日查MRCP示胰头形态饱满。胰腺周围脂肪层欠清晰，考虑符合胰腺炎改变，胰尾部血肿可能；肝方叶囊性病变；脂肪肝；胆囊内泥沙样结石可能；双侧胸腔积液。遂停用华法林。后患者好转出院。 

随访 讨论

急性胰腺炎是胰腺的急性炎症过程。在不同程度上波及邻近组织和其他脏器系统.临床表现为急性起病。上腹疼痛。可有呕吐、发热、心率加快，白细胞上升，血、尿和腹水淀粉酶升高以及不同程度的腹膜炎体征。急性胰腺炎可分为轻型和重症两型，轻型急性胰腺炎指患者可有极轻微的脏器功能紊乱，没有严重腹膜炎体征和严重的代谢功能紊乱，临床恢复顺利；重症急性胰腺炎指伴有下述4项临床表现之一的急性胰腺炎：（1）伴休克、肺功能障碍、肾功能障碍、消化道出血等一个或一个以上器官功能障碍；（2）伴坏死、假囊肿或胰腺脓肿等局部并发症；（3）Ranson评分≥3分；（4）APACHEⅡ评分≥8分。本文所报道患者属于重症急性胰腺炎，诊断符合中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定的重症急性胰腺炎诊治指南。重症急性胰腺炎时，患者的纤维蛋白原和凝血因子Ⅷ升高，引起高凝状态，出现血栓形成和局部循环障碍，凝血异常的机制还不清楚，可能与重症急性胰腺炎时凝血系统、纤溶系统和肾素系统的激活有关。门静脉是一条短而粗的静脉干，平均长6.8 cm、宽1.3 cm.多是由肠系膜上静脉与脾静脉汇合而成。脾静脉紧密毗邻胰体尾部，外源性压迫、炎症导致的血管损伤及血液高凝状态等多种因素可引起脾静脉栓塞。造成门静脉系统血流动力学发生改变.然后慢慢地影响到门静脉，这就是有脾静脉栓塞报道而鲜有门静脉栓塞报道的原因。本文例1中肠系膜上静脉、脾静脉、门静脉均见血栓（图1、2）。肝外门静脉系统血栓形成是急性胰腺炎的严重并发症，在对急性胰腺炎患者进行检查时，应关注肠系膜上静脉、脾静脉、门静脉等的状况，及时行CT检查，最常见的阳性所见是静脉增粗，中心可见低密度的血栓影像及静脉壁高密度的组织光环。尤其是对于纤维蛋白原升高的患者，存在血液高凝状态、微循环障碍，更易导致肝外门静脉系统血栓形成，本文报道患者纤维蛋白原升高。急性胰腺炎初期存在胰腺微血管痉挛、毛细血管内皮损伤和通透性增加、血管内血栓形成、功能毛细血管密度减少等微循环功能障碍的表现。随着多发性血管内血栓形成和血液黏度增加.初始的胰腺微循环功能障碍会显著加重。在病程早期出现的血液浓缩十分常见。是促使患者血黏度增高并加重胰腺病变的重要因素。但也有研究认为，肝外门静脉系统血栓形成与血液高凝状态之间无明显关联.局部炎症程度与假性囊肿的压迫才是其主要危险因素，此外，还包括吸埘埘。本文报道的急性胰腺炎患者不仅有胆囊结石.也有高脂血症，这是否与肝外门静脉系统血栓形成相关？有待进一步研究证实。