左侧肢体乏力1年余，双下肢乏力1月-医联

主诉病史

主诉:左侧肢体乏力1年余，双下肢乏力1月。现病史:缘于2016-10-07 8时30分于跑步时出现头晕，伴有左侧肢体乏力，无头痛、复视，无肢体麻木、言语不清，无意识丧失、大小便失禁，为进一步诊治于2016-10-08来我院，入院后肢体无力症状进行性加重，2016-10-09 DSA提示多发颅内动脉狭窄。2016-10-11 颅脑磁共振成像提示为右侧岛叶、额顶叶交界处、枕叶多发新鲜脑梗死灶。治疗上予抗凝+抗血小板、调脂稳定斑块、抑酸护胃、改善循环、营养神经、改善脑侧支循环、控制血压及康复理疗治疗。治疗后患者症状明显好转出院，出院后口服抗血小板（波立维 75mg 1/日）、改善循环（天丹通络 3粒 3/日）治疗，症状逐渐恢复，但服药不规律。 2017-6患者出现短暂的左手指酸软乏力感，持续数小时后消失。2017-7-18至我院查颅脑（MRA）提示脑桥（偏右侧）新出现梗死灶。予抗血小板聚集、调脂稳斑、改善循环等治疗，并嘱患者规律用药，患者症状稳定好转。近1月患者出现双下肢稍有乏力，以左下肢为著，无视物旋转，现再次来我院就诊，拟“脑梗死后遗症”收治入我科。自患病以来，精神、胃纳、睡眠一般，大小便正常。近期体重无明显改变。 2017-7于我院住院时诊断“2型糖尿病”，出院后患者经控制饮食、运动控制血糖，自诉血糖水平控制可。有高血压病史10年余，最高达160/110mmHg，脑梗出院后自行服用倍他乐克 12.5mg 1/日，自诉血压控制良好。有脂肪肝、肝功能不全病史9月，目前服用护肝（易善复 1粒 3/日）药物治疗，近期未复查肝功能。既往史:平素身体良好，10余年前曾有“消化道出血”病史（具体不详），否认肝炎、结核等传染病史，否认冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T 36.5℃，P 85bpm，R 18bpm，BP 122／99mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，对答切题，检体合作。双肺听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率85次/分，律齐，各个瓣膜听诊区未闻及心脏杂音。腹部平坦，全腹无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝脾于肋缘下未触及。双下肢无浮肿。专科情况：神清语利，查体合作，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球各向活动不受限，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟稍变浅，伸舌无偏斜，肌张力正常，左侧肢体肌力Ⅳ+级，右侧肢体肌力正常。躯干和四肢痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉、皮层觉正常。左侧桡骨膜、肱二头肌反射、肱三头肌反射及膝、踝反射（+++），右侧腱反射（++）。左侧Rossolimo征（+），左侧Chaddock征（+），余病理征（-）。ESSEN 3分。辅助检查：2016-10-09 我院脑血管及双肾动脉造影示：右侧颈内动脉C1段斑块形成，右侧大脑中动脉M1段多发斑块形成，右侧大脑前动脉A1段斑块形成；左侧颈内动脉C1段、C6段斑块，左侧大脑前动脉A1段斑块形成，左侧大脑中动脉M1段多发斑块形成，左侧大脑中动脉M2段下干斑块形成；右椎动脉细小，左侧椎动脉V1段迂曲，伴斑块形成，左侧小脑后动脉动脉起自颅外，左侧大脑后动脉斑块伴狭窄，狭窄率40%，长度约4mm，前向血流3级，右侧大脑后动脉斑块形成，右椎动脉非优势。2016-10-11 我院颅脑+颈椎磁共振成像：1.右侧岛叶、额顶叶交界处、枕叶多发新鲜脑梗死灶。2.双侧基底节、放射冠及半卵圆中心多发缺血及腔隙性脑梗死灶；脑白质包括胼胝体体部变性。3.颈椎退行性改变；颈5椎体不稳，颈2-3、3-4、4-5、5-6、 6-7椎间盘变性突出，以颈4-5明显，继发椎管狭窄，颈髓变性。2017-07-18 我院颅脑磁共振增强血管（MRA）（含DWI）：对比2016-10-10前片，1.右侧岛叶、额顶叶交界处、枕叶多发陈旧性脑梗塞灶；脑桥（偏右侧）新出现梗死灶。2.双侧基底节、放射冠及半卵圆中心多发缺血及腔隙性脑梗死灶；双侧侧脑室脑白质疏松；胼胝体体部变性，大致同前。3.MRA示右侧椎动脉较对侧明显细小；脑动脉硬化；双侧大脑前动脉、中动脉多发狭窄区，以大脑中动脉为明显。诊治经过：血常规、尿常规、甲功三项、凝血五项正常。梅毒+HIV检测阴性。乙肝两对半定量: 抗乙型肝炎病毒表面抗原抗体(Anti-HBsAb)18.95IU/mL↑。粪便常规:隐血试验:转铁蛋白(TRFOB)阳性 ↑。基础体检,离子7,CRP,CK,糖耐量（空腹）,血脂5,同型半胱氨酸,CKMB:丙氨酸氨基转移酶(ALT) 75U/L↑，小而密LDL-C(sdLDL-C)1.60mmol/L↑，AST/ALT(AST/ALT)0.63↓，葡萄糖(GLU)6.29mmol/L↑，总胆固醇(CHO)6.57mmol/L↑，甘油三脂(TG)1.92mmol/L↑，无机磷(P)0.84mmol/L↓，低密度脂蛋白(LDL)4.67mmol/L↑。糖化血红蛋白(HbA1c)6.7%↑。心电图(十五导联)(无线心电)：1、窦性心律 2、逆钟向转位心电位 3、T波改变。胸部正、侧位：心肺膈未见异常。胸腹部(彩超)肝、胆、胰、脾 +双肾、输尿管、膀胱、前列腺：1、脂肪肝 2、肝内囊性病变 3、前列腺增大并钙化灶 4、胆、胰、脾、双肾、膀胱未见明显异常。颈部血管(彩超)颈动脉：双侧颈动脉硬化并多发斑块形成，未见明显狭窄。心脏(彩超)常规经胸超声心动图：左房增大二尖瓣轻度返流左室舒张功能减退。颅脑磁共振增强血管（MRA）（含DWI）：对比2017-07-18前片： 1.右侧岛叶、额顶叶交界处、枕叶多发陈旧性脑梗塞灶，部分小病灶已吸收、消失。 2.脑桥偏右侧、双侧基底节、放射冠及半卵圆中心多发慢性缺血性脱髓鞘样改变；胼胝体体部变性，大致同前。3.MRA示右侧椎动脉较对侧明显细小；脑动脉硬化；双侧大脑前动脉、中动脉多发狭窄区，以大脑中动脉为明显，右侧大脑中动脉分支减少。

诊断处理

出院诊断：1.脑梗死后遗症 2.多发脑动脉狭窄 3.高血压病2级（很高危组） 4.2型糖尿病 5. 脂肪肝 6.高脂血症 7.肝内囊性病变 8.前列腺增生 9.双侧颈动脉硬化予波立维（自备）抗血小板聚集、倍他乐克（自备）控制血压、天丹通络（自备）、红花注射液改善循环、易善复（自备）护肝，曲克芦丁脑蛋白水解物注射液营养神经，立普妥降脂等治疗。