左侧肢体乏力20年余，加重4月-医联

主诉病史

主诉:左侧肢体乏力20年余，加重4月。现病史:缘患者1995年晨起出现左侧肢体乏力、当时无言语不清、流涎、呛咳，在当地医院诊断为“ 脑梗死”，具体治疗方案不详，出院后长期服用“阿司匹林及他汀类药物（具体不详）”，但症状仍间断加重，先后于2003年、2004年、2016年多次在当地缘诊断“脑梗死”，4月前出现左侧肢体乏力加重，伴右侧肢体无力感，吞咽困难，饮食有呛咳、流涎、构音不清，在赣南医学院第一附属医院诊断为“脑梗死、血管性认知功能障碍”，予以“阿司匹林、瑞舒伐他汀”及改善循环等治疗，症状无明显改善，生活不能自理，现为进一步治疗来我院就诊，门诊拟“多发性脑梗死”收入我科。患者起病以来，精神、胃纳一般，大便3天一解，小便正常，体征无明显变化。有“高血压病”病史10余年，血压最高160+/100+mmHg，目前服用“苯磺酸氨氯地平”控制血压，家属诉血压控制尚可。有“2型糖尿病”病史10余年，目前应用“诺和锐早12u 午6u 晚6u；甘精胰岛素 8u 睡前”控制血糖，家属待诉血糖控制在6-8mmol/L之间。有“慢性肾功能不全”1年余，目前服用“尿毒清”治疗。既往史:有“肝功能异常、呼吸睡眠暂停低通气综合征”病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认冠心病史等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T 36.5℃，P 70bpm，R 18bpm，BP 144／70mmHg。双肺听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，未触及震颤及抬举样心尖波动，叩诊心界无扩大，心率70次/分，律齐，各个瓣膜听诊区未闻及心脏杂音。专科情况：神清，构音不清，时间、地点、人物定向力正常及远记忆力正常，近记忆力、叛断力、理解力、计算力减退，MMSE：18分，MoCa：17分，自知力存在，情绪正常。颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。眼睑无下垂，眼球位置居中，各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。颜面部痛温触觉正常，张口无偏斜，眼裂对称，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟变浅，无饮水呛咳，有吞咽困难，软腭上抬有力，悬雍垂居中,咽反射弱。口腔中舌位居中,伸舌无偏斜，四肢肌肉萎缩，肌张力高，左上肢肌力0级，左下肢肌力2级，右上肢肌力5级，右下肢肌力4级。双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验不配合，躯干和四肢痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉、皮层觉正常。双侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及膝、踝反射（++），Hoffmann、Rossolimo 征（-），左侧Oppenheim、Gordon征（+），双侧Babinski、Chaddock征（-）。诊治经过：入院后完善相关检查:2018-09-25 ,基础体检,离子7:丙氨酸氨基转移酶(ALT)74U/L ↑，白蛋白（免疫比浊）(ALBm)30.4g/L↓，肌酐(CREA)153μmol/L↑，尿酸(UA)440μmol/L↑。 2018-09-12 ,急血常规:白细胞(WBC)7.20×10^9/L，血红蛋白(HGB)119G/L↓。2018-09-12 急凝血5项:凝血酶原时间15.1秒↑，国际标准化比率1.19INR↑，纤维蛋白原测定6.34g/L↑，D二聚体 1.08ug/ml↑。2018-09-12 急肾4|急离子|急肝4|急Glu|急心梗|急血脂4:乳酸脱氢酶(LDH)543U/L↑，肌酐(CREA)171umol/L↑，总胆固醇(CHO)2.23mmol/L↓，丙氨酸氨基转移酶(ALT)925U/L↑，门冬氨酸氨基转移酶(AST)519U/L↑，N末端B型钠尿肽原566pg/ml↑，白蛋白(ALB)32.7g/L↓。2018-09-12 急心梗:乳酸脱氢酶(LDH)454U/L↑，C-反应蛋白(CRP)4.2mg/L，超敏肌钙蛋白I0.026ng/mL，N末端B钠尿肽原560pg/ml↑。2018-09-13 同型半胱氨酸18.2μmol/L。2018-09-13 糖化血红蛋白:糖化血红蛋白(HbA1c)5.6%。2018-09-13 急心梗:乳酸脱氢酶(LDH)199U/L，N末端B型钠尿肽原451pg/ml↑。 2018-09-13 尿常规+沉渣分析:尿蛋白质(PRO)2+，比重(SG)1.010↓。2018-09-18 离子7|CRP|基础体检:肌酐(CREA)172umol/L↑，C-反应蛋白(CRP)16.7mg/L↑，丙氨酸氨基转移酶(ALT)124U/L↑，门冬氨酸氨基转移酶(AST)65U/L↑。2018-09-12 床旁心电图(十五导联)(无线心电);：、窦性心律 2、一度房室阻滞 3、ST-T改变（请排除右心室心肌梗死，结合临床，注意心肌酶，建议复查）。 2018-09-12 胸部正位：1、右肺上叶炎症或纤维灶； 2、主动脉硬化。2018-09-17 颈部CT血管造影( CTA)：1、颈椎退行性变；C3-4、C4-5椎间盘突出，以C3-4为明显。 2、脑动脉硬化；主动脉弓、右侧锁骨下动脉、双侧颈总动脉分叉处、双侧颈内动脉虹吸部多发钙化斑块，左侧锁骨下动脉及左侧颈内动脉开口处重度狭窄，左侧椎动脉全程纤细、局部多发狭窄；右侧椎动脉开口及颅内段局部多发狭窄；双侧大脑前动脉局部多发狭窄。

诊断处理

出院诊断：1.多发性脑梗死 2.2型糖尿病 3.高血压病2级很高危组 4.慢性肾功能不全 5.血管性痴呆 6.双侧颈动脉硬化伴斑块形成 7.肝功能不全 8.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 9.慢性心功能不全 10.高同型半胱氨酸血症 11.低蛋白血症 12.脑动脉多发狭窄（双侧椎动脉、大脑前动脉） 13.左侧颈内动脉重度狭窄 14.左侧锁骨下动脉重度狭窄治疗上予以氯吡格雷、瑞舒伐他汀钙片脑血管病二级预防，盐酸多奈哌齐片改善认知，曲克芦丁脑蛋白水解物2ml营养神经，氨氯地平控制血压，甘利欣护肝，多奈哌齐片改善认知、银杏达莫注射液、丁苯酞注射液改善循环，氨氯地平控制血压，甘利欣护肝，格列吡嗪控释片降糖，叶酸、甲钴胺降同型半胱氨酸氨酸及支持对症治疗。